本期主持：杨学东教授医院
1
病史资料
男性，66岁，体重62kg。
就诊时间：-8-25。
主诉：反复胸痛20余年，心悸2月。
现病史：患者于20余年前无明显诱因突发心前区疼痛，疼痛性质与持续时间不能准确描述，伴大汗，自行缓解，此后1年内间断心前区疼痛，较前减轻，未正规诊治。-6-15在我院行冠脉造影检查提示：前降支近段完全闭塞，回旋支近段完全闭塞，右冠脉向前降支、回旋支发出侧支循环。-7-18介入开通前降支并植入2枚支架（3.0×36mm，3.5×36mm），出院后规律口服“阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀”等药物，未再出现胸痛。近2月反复心悸，无胸闷痛，为进一步诊治收入心内科。
既往史：高血压、脑梗死21年，否认肝肾疾病和消化性溃疡史。
2
辅助检查
心电图（-8-25）：
窦性心律，77次/分。
超声心动图（-8-26）：
3
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛？
冠状动脉支架植入术后
高血压病3级很高危
高脂血症
陈旧性脑梗死
慢性肾功能不全（CKD3期）
4
药物治疗方案
阿司匹林肠溶片0.1g1次/日
硫酸氢氯吡格雷片75mg1次/日
阿托伐他汀钙片20mg1次/晚
普罗布考0.25g2次/日
富马酸比索洛尔5mg1次/日
盐酸贝那普利10mg1次/日
艾司奥美拉唑镁肠溶片20mg2次/日
依卡倍特钠颗粒1g2次/日
尿*清5g3次/日
百令胶囊1g3次/日
5
病情变化
胃镜检查（-8-29）：十二指肠球部溃疡（A1）。
心电图（-9-7）：
窦性心律，77次/分，V1-V3导联病理性Q波，V1-V4导联ST段弓背向上抬高。
冠脉CTA（-9-7）：
前降支支架内完全闭塞。
超声心动图（-9-8）：
应用比伐芦定时ACT变化：
6
冠脉造影（-9-12）
右冠脉发出侧支向间隔支和前降支支架远端供血，支架内全程闭塞。
7
介入治疗
右桡，6FEBU3.5，微导管，FielderXT导丝。
球囊预扩张：2.5×15mm，2.0×20mm。
球囊预扩张：2.5×20mm，16atm，支架内夹层。
2.75×36mm，3.0×33mm支架12atm。
3.5×18mm支架16atm。
4.0×8mm球囊后扩张16atm。
8
抗凝药物选择
术中：
12:50手术开始，比伐芦定0.25g+生理盐水50ml，静推9ml（0.75mg/kg），21ml/h（1.75mg/kg/h）持续静脉泵入。
14:20手术结束，ACT秒。
术后：
比伐芦定0.25g+生理盐水50ml，2.4ml/h（0.2mg/kg/h）持续静脉泵入，至次日（9月13日）14:30结束。
9
术后抗栓用药
替格瑞洛90mg2次/日
依诺肝素30mg皮下注射1次/12h（-9-13）
西洛他唑50mg2次/日（-9-14）
华法林钠3mg1次/日（-9-18）
10
术后临床转归
患者无胸闷、胸痛、心悸。
大便正常，隐血阴性，无牙龈出血、咳血、尿血等出血倾向。
-9-18出院：
cTNT0.45ng/ml，NT-proBNPpg/ml，
Hbg/L，PLTx10^9/L，Cr.8umol/L。
血栓弹力图（-9-15）：
肌钙蛋白T、血红蛋白：
心电图（-9-15）：
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