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消化性溃疡汇总考点
概述
胃黏膜发生炎性缺损，通常与胃液的胃酸和消化作用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次。
病因和发病机制
1、损伤与防御机制修复不足是发病机制的两方面。
2、胃酸与蛋白酶：致病因素引起胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜的侵袭作用与黏膜屏障的防御能力失衡。GU和DU同属PU但是：（1）胃溃疡（GU）以黏膜屏障防御功能降低为主要机制；（2）十二指肠溃疡（DU）以高胃酸分泌起主导作用。
3、幽门螺杆菌：是PU的重要致病因素。
4、药物：长期服用非甾体抗炎药物（NSAIDs）、糖皮质激素、氯吡格雷。NSAIDs是导致PU最常见药物。
5、黏膜防御与修复异常：防御功能受损，修复能力下降。
6、遗传易感性。
7、其他：大量饮酒、长期吸烟、应激是PU常见诱因。
8、应激性溃疡是指由强烈应激(如严重创伤、大手术、重病等)导致的胃、十二指肠黏膜急性病变，主要表现为糜烂、浅溃疡、渗血等，严重时可发生胃肠道穿孔和大岀血，是应激最具有特征性的病理变化，不伴有胃酸分泌增多。
临床表现
1、典型症状为上腹痛：特点：（1）慢性病程，可达数年；（2）反复或周期性发作；（3）胃溃疡为餐后痛，十二指肠溃疡为饥饿痛或夜间痛。（4）腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。
2、发作时剑突下、上腹部或右上腹可有局限性压痛。
特殊溃疡
1、复合溃疡：指胃和十二指肠均有活动性溃疡，多见于男性，幽门狭窄，梗阻发生率较高。
2、幽门管溃疡：餐后很快发生疼痛，易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。
3、球后溃疡：指发生在十二指肠降段，水平段的溃疡。疼痛可向右上腹及背部放射。严重的炎症应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性*疸等。
4、巨大溃疡：指直径2cm的溃疡，常见于有NSAIDs服用史及老年病人。巨大十二指肠球部溃疡常在后壁，易发展为穿透性，巨大GU并不一定都是恶性。
5.老年人溃疡及儿童期溃疡：老年人溃疡临床表现多不典型，常无症状或症状不明显，疼痛多无规律，较易出现体重减轻和贫血。儿童期溃疡主要发生于学龄儿童。患儿腹痛可在脐周，时常出现恶心或呕吐，可能与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关。
6.难治性溃疡：经正规抗溃疡治疗而溃疡仍未愈合。
检查
胃镜+活检（最可靠，最有价值）；幽门螺杆菌检测；X线钡餐检查（轮廓外龛影是直接征象，对溃疡有直接确诊价值）
诊断
胃溃疡=上腹周期性疼痛+餐后痛（进食→疼痛→缓解）+胃窦小弯侧、胃角
十二指肠溃疡=上腹周期性疼痛+饥饿痛或夜间痛（疼痛→进食→缓解）+十二指肠球部
并发症
1、出血
（1）出血（最常见的并发症）：出血部位是胃窦胃小弯及十二指肠球部，特别是球后壁。
（2）出血量及表现
出血量临床表现5~10ml便潜血(+)50~ml黑粪~ml呕血ml神志不清ml以上休克（3）治疗：药物治疗：首选奥美拉唑；药物无效选胃镜下止血。
2、穿孔：好发于十二指肠球部前壁
（1）表现：突发的上腹剧烈疼痛，呈刀割样，迅速波及全腹。
（2）体征：压痛、反跳痛、肌紧张、肝浊音界消失，肠鸣音减弱。
（3）诊断：消化性溃疡穿孔=溃疡病史+突发剧烈腹痛+肝浊音界消失
（4）检查：立位X线腹部平片（金标准）；诊断性腹腔穿刺。
（5）治疗：穿孔缝合术（主要手术方式）；胃大部切除术（根治）。
3、幽门梗阻
（1）临床表现：腹痛、反复呕吐，呕吐物为宿食、可闻“振水音”。
（2）诊断：幽门梗阻=溃疡病史+呕吐宿食+振水音
（3）治疗：用高渗盐水洗胃，减轻胃壁水肿，放置胃管，进行胃减压和引流。瘢痕性幽门梗阻手术治疗。
4、癌变
胃溃疡易发生癌变；十二指肠溃疡不易发生癌变
治疗（非手术）
1、首选药物：PPI（奥美拉唑）。H2受体拮抗剂：法莫替丁
（奥美拉唑作用机制：为不可逆性抑制剂，其体内活性代谢产物与质子泵不可逆性结合）
2、DU的PPI治疗为4周；GU的疗程为6~8周。
3、根除Hp：Hp阳性病人均应根除Hp，显著降低溃疡的复发率。
4、弱碱性抗酸剂：常用铝碳酸镁、磷酸铝，起效快，可短暂缓解疼痛。不作为主要或单独用药。
5、PU合并幽门变形或狭窄引起梗阻，可首先选择内镜下治疗。
手术治疗的理论基础
手术切除含大量壁细胞和主细胞的远端胃体，切除胃窦部减少促胃液素，降低胃酸分泌，切除胃溃疡病灶和胃溃疡好发部位。
手术适应证
1、并发消化道大出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效时。
2、急性穿孔、慢性穿透溃疡。
3、瘢痕性幽门梗阻，内镜治疗无效。
4、GU怀疑癌变。
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