文玲，文敏，赖桂花，曹建雄＊
（湖南中医院，湖南长沙４１０２０８）
摘要：十二指肠溃疡穿孔、尿*症患者感染ＣＯＶＩＤ－１９临床少见，但病情凶险，单纯中医或西医疗效欠佳。选取两例ＣＯＶＩＤ－１９基础上伴有十二指肠溃疡穿孔及肾功能损伤患者，患者除了咳嗽发热等症状外，兼有大小便不利。中医辨其属“肺肠合病”及“肺肾合病”，因此治疗上不仅要驱邪，还要兼顾肠与肾。在抗病*、血液透析、手术及对症治疗的同时，行中医全程辅助治疗，通过分阶段辨证施治，达到中西医结合优势互补的作用，取得较好的临床疗效。
关键词：新型冠状病*肺炎；疫病；急腹症；尿*症；中西医结合
ＤＯＩ：１０．１１９５４／ｙｔｃｔｙｙ．２０２１０９０３２
中图分类号：Ｒ２４９．１
文献标识码：Ａ
开放科学（资源服务）标识码（ＯＳＩＤ）：
文章编号：１６７３－２１９７（２０２１）０９－０１１４－０２
ＴｗｏＣａｓｅｓｏｆＣＯＶＩＤ－１９ＴｒｅａｔｅｄｗｉｔｈＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ
ＷｅｎＬｉｎｇ，ＷｅｎＭｉｎ，ＬａｉＧｕｉｈｕａ，ＣａｏＪｉａｎｘｉｏｎｇ＊
（ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＨｕｎａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｃｈａｎｇｓｈａ４１０２０８，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＴｈｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎｏｆＣＯＶＩＤ－１９ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｏｆｄｕｏｄｅｎａｌｕｌｃｅｒａｎｄｕｒｅｍｉａｉｓｒａｒｅ，ｂｕｔｔｈｅｄｉｓｅａｓｅｉｓｄａｎｇｅｒｏｕｓ，ａｎｄｔｈｅｃｕｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅｏｒｗｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅｉｓｎｏｔｇｏｏｄ．Ｔｗｏｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｏｆｄｕｏｄｅｎａｌｕｌ－
ｃｅｒａｎｄｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｊｕｒｙｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄ．Ｂｅｓｉｄｅｓｃｏｕｇｈａｎｄｆｅｖｅｒ，ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｈａｄａｄｖｅｒｓｅｓｔｏｏｌａｎｄｓｔｏｏｌ．ＴＣＭｄｉｓｔｉｎｇｕｉｓｈｅｓｉｔａｓ“ｌｕｎｇｂｏｗｅｌｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｄｉｓｅａｓｅ”ａｎｄ“ｌｕｎｇｋｉｄｎｅｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｄｉｓｅａｓｅ”．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｉｔｉｓｎｅｃｅｓｓａｒｙｔｏｔｒｅａｔｎｏｔｏｎｌｙｅｘｏｒｃｉｓｍ，ｂｕｔａｌｓｏｉｎｔｅｓｔｉｎｅａｎｄｋｉｄｎｅｙ．Ｉｎａｄｄｉｔｉｏｎｔｏａｎｔｉｖｉｒａｌ，ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ，ｓｕｒｇｅｒｙａｎｄｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅｗｈｏｌｅｐｒｏｃｅｓｓｏｆＴＣＭａｓｓｉｓｔｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｓｔａｇｅｓ，ｔｏａｃｈｉｅｖｅｔｈｅｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔａｒｙｒｏｌｅｏｆｔｈｅａｄｖａｎ－ｔａｇｅｓｏｆｔｈｅｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅ，ａｎｄａｃｈｉｅｖｅａｂｅｔｔｅｒｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔ．
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＣＯＶＩＤ－１９；ＥｐｉｄｅｍｉｃＤｉｓｅａｓｅ；ＡｃｕｔｅＡｂｄｏｍｅｎ；Ｕｒｅｍｉａ；ＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ
目前新型冠状病*肺炎（ＣＯＶＩＤ－１９）疫情已在国内得到基本控制，该病属于中医瘟疫范畴，正如吴鞠通在《温病条辨》中所言：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。”
新型冠状病*肺炎伴有十二指肠溃疡穿孔及肾功能损伤在临床上少见，中医认为其属“肺肠合病”及“肺肾合病”范畴，病情较复杂。“湿*”是主要致病邪气，基本病机特点为“湿、*、瘀、闭”。曹建雄教授是湖南省中医防疫专家组成员之一，擅长内科杂病及恶性肿瘤的中西医结合治疗，曾在岳阳抗疫４０余天。通过整理部分资料，现将曹建雄教授收治的２例新型冠状病*肺炎伴有十二指肠溃疡穿孔及肾功能损伤的患者治疗过程报道如下，以与同道共享。
１病案举隅
１．１新冠肺炎突发十二指肠溃疡穿孔病案
患者陈某某，男，７１岁，住院号：１１１５５３３，因“发热一周”于２０２０年２月９日入院。既往有“肺气肿”“高血压病”及“糖尿病”病史，有“ＣＯＶＩＤ－１９”密切接触史。２月４日医院发热门诊就诊，查肺部ＣＴ示右肺下叶磨玻璃影，考虑ＣＯＶＩＤ－１９可能，２月８日新型冠状病*核酸检测阳性，收住感染病房治疗。入院复查肺部ＣＴ示双肺病灶较前明显进展，新增双侧胸腔少量积液。入院诊断：①ＣＯＶＩＤ－１９（普通型）；②高血压病（２级，极高危）；③糖尿病（Ⅱ型）；④肺气肿。
治疗过程：入院后予莫西沙星抗感染，α干扰素、利托那韦抗病*，免疫球蛋白增强免疫力，甲强龙抗炎等治疗，发热咳嗽等症状有所好转。２月１３日患者出现腹痛，查体全腹部肌紧张，压痛、反跳痛，紧急行腹部ＣＴ及立位腹部平片，考虑十二指肠溃疡穿孔并发急性弥漫性腹膜炎。急诊全麻下行腹腔镜探查发现十二指肠溃疡并穿孔，于当日上午完成全麻腹腔镜下十二指肠球部溃疡穿孔修补术。
术后予亚胺培南抗感染，输注丙种球蛋白增强免疫力，血必净及乌司他丁清除炎症因子，同时给予禁食、胃肠减压、抑酸护胃、维持电解质平衡及内环境稳定等治疗。术后第２天患者仍未排气、未解大便，腹胀，予开塞露、乳果糖灌肠均未见效。刻下：发热，少汗，口干，胸闷不适，稍咳，咳少量*稠痰，小便*，舌苔*腻，舌质红，脉弦数。经湖南省中医专家曹建雄教授会诊后，分析其属于疫病（疫*痰热阻肺、肠腑闭结证），予宣白承气汤加味灌肠：大*１０ｇ、石膏１５ｇ、杏仁１０ｇ、瓜蒌仁１５ｇ、厚朴１０ｇ、枳实１０ｇ、槟榔１５ｇ、白芨１５ｇ、桔梗１０ｇ、贯众１５ｇ、甘草５ｇ。１剂后患者开始排气排便，５剂后大便正常，但纳食不香，在原方基础上减大*为３ｇ，加太子参１５ｇ、麦芽１０ｇ、山楂１０ｇ，改为口服。５剂后患者发热咳嗽已除，胸闷无，纳食及睡眠改善，舌苔薄*，舌质淡红，脉沉。
按：根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病*肺，新型冠状病*会造成胃肠黏炎诊疗方案（试行第七版）》［１］膜不同程度的坏死。此外，精神因素、非甾体类药物、糖皮质激素等均会导致胃酸分泌增多，进而破坏胃肠黏膜屏障，形成溃疡。该患者在住院期间突发十二指肠溃疡穿孔并急性弥漫性腹膜炎，病情凶险。术后又出现排气排便障碍，西医灌肠效果不理想。曹建雄教授在辨证论治及辨病论治的基础上，分析患者属于疫病中的疫*痰热阻肺、肠腑闭结证。肺开窍于鼻，热*疫气从口鼻而入，闭阻肺气，导致肺气不宣，水液代谢障碍，痰液内生。内生之痰与热*疫气相搏结，闭阻于肺。肺与大肠相表里，肺气的通降助力大肠传导糟粕；且肺为“华盖”，能通调水道、濡润肠道，故肺气失于宣降时，大肠传导失司、失于濡润，致便秘。此时应遵循吴鞠通倡导的“肺肠同治”治法［２］，治以宣肺止咳、泻热通便，予宣白承气汤加味。宣白承气汤取其宣白、承气两方之意，为清宣肺热、顺调腑气的上下合治之剂。本案患者发热、咳嗽有痰、便秘，符合宣白承气汤的辨证要点。方中大*苦寒泻热结，石膏清肺热共为君药；杏仁、瓜蒌仁宣肺化痰止咳、润肠通便，槟榔、厚朴行痞气，枳实散结气，与大*合用，则可荡涤胃肠热结积滞，皆为臣药；白芨入胃经收敛止血，桔梗宣通肺气，贯众清热解*，共为佐药；甘草性平调和诸药。整首方以泻下为主，兼以宣肺化痰、清肺解*之功。肺为邪所害，湿*化热内传阳明，腑实壅滞，气结不通，则肺气愈闭，此乃恶性循环。故肺病及肠者，不可只顾一方，应相兼而治；既要宣降肺气，又要畅通肠腑。宣肺即是通腑，通腑即是宣肺。该患者初期不能口服中药，只能给予高位灌肠（２５０～３００ｍＬ）。ＣＯＶＩＤ－１９突发十二指肠溃疡穿孔时应严格把握手术指征，做好围术期防控预案。对于术后腹胀、排便不畅，应早期中医辨证予中药干预灌肠治疗。
１．２尿*症患者感染ＣＯＶＩＤ－１９病案
患者李某某，女，４４岁，住院号：１１２８７０２，因“发热咳嗽伴尿少５天”于２０２０年２月９日入院。既往有“尿*症”病史９年，长期坚持血液透析。２０１６年行肾移植术，半年前再次肾功能恶化，此后行血液透析２次／周。刻下：咳嗽，单声咳嗽为主，咳稀痰，头微痛，微恶风寒，发热，鼻塞咽干，无明显胸闷气促，无汗出，精神状态差，乏力，纳食欠佳，口中乏味，少尿，舌苔白，舌质偏红，脉弦。西医诊断：①ＣＯＶＩＤ－１９（重型）；②慢性肾功能衰竭－尿*症期；③肾移植术后；④贫血；⑤高血压病（３级，很高危）。中医诊断：疫咳（咳嗽微喘证）。入院前新型冠状病*核酸检测阳性，双肺ＣＴ提示双肺磨玻璃影，血常规白细胞和淋巴细胞均降低，总蛋白、白蛋白偏低，心肌酶升高，二氧化碳结合力明显偏低，肌酐、尿素氮明显升高，住院期间尿素氮最高达１９．６９ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐最高达８５１．９５μｍｏｌ／Ｌ。
治疗过程：入院后按照ＣＯＶＩＤ－１９诊疗方案，经中西医结合施治，在抗病*、抗炎、稳定内环境、免疫营养支持及规律血液透析的同时，予杏苏散加味。３剂后患者发热咳嗽已除，但小便量仍然极少，每日３００ｍＬ左右，恶心呕吐，纳差，双下肢浮肿明显，大便稀，舌质淡胖，苔白，脉沉细。为改善患者二便情况，湖南省中医专家曹建雄教授通过辨证论治及辨病论治，辨其属于肾衰病（脾肾虚衰、湿浊内蕴证），方用大*附子汤加味：大*３ｇ、附子１０ｇ、煅牡蛎３０ｇ、白参１５ｇ、制地龙１５ｇ、麦芽１０ｇ、山楂１０ｇ、鸡内金１０ｇ、益母草１５ｇ。５剂后患者大便成形，小便量明显增加，每天６００ｍＬ左右，双下肢浮肿较前明显减轻，精神状态好转，饮食正常，舌苔薄白，舌质淡红，肌酐维持在３００～４００μｍｏｌ／Ｌ之间。出院前两次复查新型冠状病*核酸检测皆为阴性，双肺ＣＴ示磨玻璃影基本吸收，血常规白细胞、淋巴细胞恢复正常，水电解质酸碱平衡，总蛋白、白蛋白基本正常，肾功能维持稳定，心肌酶正常，于２月２２日，患者出院。医院之后的第２例ＣＯＶＩＤ－１９并尿*症患者出院。
按：尿*症患者感染ＣＯＶＩＤ－１９，临床上少见。新型冠状病*累及的器官与血管紧张素转换酶２（ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｃｏｎ－ｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅ２，ＡＣＥ２）的器官分布有关，而肾小管是ＡＣＥ２高分布的场所，因此肾脏是新型冠状病*的主要靶点之一。陈永文团队通过ＨＥ染色和免疫组化技术对６例死亡患者进行肾脏解剖，发现６例患者均有急性肾小管损伤［３］。肾脏损伤也是存在于危重患者中的一个独立危险因素。因此对于有基础肾脏疾病的患者，应重视肾功能监测。尿*症患者感染瘟疫*邪时，属肺肾同病，治则应当以“治急”为先，故前期的中医治疗是以驱除瘟疫邪气为主。本案患者初期受凉燥邪气，肺失温润，出现咳嗽稀痰，鼻塞咽干，头微痛，微恶风寒，苔白脉弦的凉燥之象，遂以杏苏散加减。中期患者发热、咳嗽好转，但因患者存在尿*症病史９余年，久病导致脾肾虚衰。加之新型冠状病*对肾脏的进一步损害，使患者在住院期间肌酐等肾功能指标进一步升高，小便量极少，大量*邪蓄积体内。中医认为，脾肾者，水液代谢之官也，三焦者，决渎之官也，水道出焉。脾气虚，则水谷运化无力，不能升清降浊，故大便稀，乏力，纳食欠佳，口中乏味。肾气虚，则气化失常，湿浊*邪内蕴三焦，三焦不通，故小便量少，下肢浮肿。其病机为脾肾虚衰（本）、湿*内蕴（标），王肯堂主张“治主（本）当缓，治客（标）当急”，该患者治疗上应以温肾泄浊、畅利肠腑为主，待湿浊*邪之标除后，再补益脾肾。尿*症属于中医“肾衰病”，此病病势危重，非一般温补脾肾之剂所能奏效，故用大*附子汤为基础方。大*附子汤乃温下之剂，方中重用附子，削弱了大*苦寒之性，保留大*降浊排*的功效。“浊”乃阴邪，附子为温药，可温肾阳而泄湿浊。大*为将*之官，走而不守，主泻下，可通腑泄浊。两药合用温肾泄浊之功强，共为君药；煅牡蛎用在此，除可潜阳安神、制酸外，兼有吸附湿浊*邪之意，配合大*泻下之功，使湿浊之邪更有出路，为臣药；*参、太子参益气健脾，麦芽、山楂、鸡内金消食和胃降浊，益母草利水消肿，制地龙化痰活血通络，皆为佐药。尿*症患者感染ＣＯＶＩＤ－１９时，其病机属于“肺肾同病”，治则应在辨清缓急轻重、标本虚实的基础上审因论治、分期论治。大*、煅牡蛎等中药对于降低尿酸、尿素氮及肌酐，改善肾功能有确切疗效。研究表明，中成药“肾衰康”中的各味中药对尿酸、尿素氮和肌酐均有较强的吸附作用，其中就包括了大*和煅牡蛎［４］。多项临床试验表明，大*附子汤对于慢性肾功能不全、肾功能衰竭患者均有显著疗效［５－６］。因此，常有医家辨病论治，将大*、附子、煅牡蛎这三味药用于肾功能不全患者的治疗中。
２结语
目前，ＣＯＶＩＤ－１９的治疗主要以抗病*及对症支持治疗为主，辅以中医辨证施治，临床上中西医结合诊治可以达到优势互补的作用。西医要严格把握手术指征，做好抗病*、抗感染、抗炎及血液净化等治疗；与此同时，中医也要辨证施治，既病防变，充分发挥中医药在疫情防控中的优势作用。只有中西医两者相辅相成，临床上才可取得较好的疗效。
参考文献：
［１］国家卫生健康委员会．新型冠状病*肺炎诊疗方案（试行第七版）［Ｊ］．天津中医药大学学报，２０２０，３９（２）：１２１－１２７．
［２］王遥，谢春光，由凤鸣，等．“肺肠合治”论治新冠肺炎［Ｊ］．中药药理与临床，２０２０，３６（２）：５８－６０．
［３］ＤＩＡＯＢ，ＦＥＮＧＺＱ，ＷＡＮＧＣＨ，ｅｔａｌ．Ｈｕｍａｎｋｉｄｎｅｙｉｓａｔａｒｇｅｔｆｏｒｎｏｖｅｌｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅｃｏｒｏｎａ－ｖｉｒｕｓ２（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２）ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＭｅｄＲｘｉｖＰｒｅｐｒｉｎｔ，２０２０，３０（４）：１１０６－１１２０．
［４］程新，蒋云生，陈刚．肾衰康组成中药对低分子尿*症*素的体外吸附作用［Ｊ］．实用中医药杂志，２００７，２３（８）：４８６－４８８．
［５］王艳．探究大*附子汤对慢性肾功能衰竭患者肾功能的影响［Ｊ］．世界最新医学信息文摘，２０１９，１９（Ａ２）：２１６－２２６．
［６］李少锋．大*附子汤治疗肾功能衰竭患者临床观察［Ｊ］．光明中医，２０１９，３４（２）：１８６－１８８．
附：
收稿日期：２０２０－１１－１２
作者简介：文玲（１９９６－），女，湖南中医药大学硕士研究生，研究方向为内科杂病及恶性肿瘤的中西医结合防治。Ｅ－ｍａｉｌ：３７６６３６９５１＠ｑｑ．ｃｏｍ
通讯作者：曹建雄（１９６３－），男，湖南中医院主任医师，教授，博士生导师，研究方向为内科杂病及恶性肿瘤
的中西医结合防治。Ｅ－ｍａｉｌ：２５７００８８９１７＠ｑｑ．ｃｏｍ
END
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本文源自：《亚太传统医药》年9月第17卷第9期
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