1、女性，63岁。半年来因下肢骨关节病疼痛服用布洛芬治疗。10天来上腹不适，1周前突发腹痛，经禁食、输液4天后好转，但仍觉上腹胀满，不能进食，发热。查体：T37.8℃，P96次/分，BP/80mmHg，上腹饱满有压痛，轻度肌紧张，肠鸣音正常。B超：胆囊6.8x3.5cm，壁厚3mm，胰腺显示不清，上腹肝下有一直径10cm含液性病变。化验：WBC14×/L，中性粒细胞84%，Hbg/L，血尿淀粉酶正常。
(1)NOA患者最可能的诊断是：A.胰腺假性囊肿
B.胃穿孔后包裹积液
C.胆囊穿孔包裹积液
D.巨大肝囊肿
(2)NOA此时最适宜的处理措施是：A.穿刺置管引流
B.胆囊切除术
C.继续保守治疗
D.开腹探查
解析：
(1)B(2)A
(1)布洛芬属于非甾体抗炎药，可导致消化性溃疡。老年消化性溃疡可无典型症状。患者长期服用布洛芬后突发上腹痛，经保守治疗后好转。1周后B超提示上腹液性病变，应考虑消化性溃疡小穿孔并发的包裹性积液(B)。患者血尿淀粉酶正常，可排除答案A。患者B超示胆囊壁无增厚，说明胆囊无炎性水肿，故不答C。B超示液性病变位于肝下而不是肝内，故不答D。
(2)患者上腹包裹性积液，体积巨大(直径10cm)，感上腹胀满，说明有压迫症状，需行手术处理，故不答C。可首选B超引导下穿刺置管引流，该法创伤小，局部麻醉下即可完成，一般不会污染腹腔，引流效果好(A）。开腹探查创伤大，易造成腹腔污染，为次选手术方法。B显然是错误答案。
2、NO83A下列关于胃、十二指肠溃疡病手术治疗的叙述，正确的是：A.胃Ⅱ、Ⅲ型溃疡行胃大部切除的范围应不少于胃的60%
B.胃肠吻合口以5~6cm为宜
C.毕Ⅱ式胃大部切除术后溃疡复发率较高
D.选择性迷走神经切断术不需加做胃引流手术
解析：
A①胃大部切除术是治疗消化性溃疡的常用术式，其切除范围是胃远端2/3~3/4。一般来说，高泌酸的十二指肠溃疡和Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡切除范围应不少于胃的60%(A对)，低泌酸的I型胃溃疡则可略小（50%左右）。②胃空肠吻合口的大小以3~4cm为宜。③毕Ⅱ式胃大部切除是将远端胃切除后，封闭十二指肠残端，残胃与上端空肠端侧吻合。因此即使切胃较多，也不至于造成术后胃空肠吻合口张力过大，术后溃疡复发率较低。术后溃疡复发率高是毕1式胃大部切除术的缺点。④选择性迷走神经切断术由于切断了支配胃窦部的“鸦爪”神经支，易导致术后胃潴留，需加做胃引流术。不需加做胃引流手术的是高度选择性迷走神经切断术。
3、NOX应用高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡病，手术时注意保留(多选)：A.迷走神经的前后干
B.肝支
C.腹腔支
D.分布到胃窦的“鸦爪”支
解析：
ABCD①左、右侧迷走神经沿食管裂孔下行进入腹腔，左迷走神经在贲门前面分出肝胆支和胃前支；右迷走神经在贲门背侧分出腹腔支和胃后支。迷走神经的胃前、后支都沿胃小弯行走，发出分支进入胃的前、后壁。最后的3-4个终末支，在距离幽门5-7cm处进入胃窦，形似“鸦爪“称为“鸦爪”支。②高选择性迷走神经切断术(HSV)手术时仅切断支配胃近端、胃底、胃体壁细胞的迷走神经，保留了肝胆支、腹腔支及“鸦爪”支。
4、NO80A女性，55岁。10天前行胃癌根治术，术后3天拔除胃管开始进流食。3天来进食后半小时出现右上腹胀痛，伴呕吐，吐出物为大量胆汁，吐后症状缓解。
此患者最可能的诊断是：A.急性输入袢梗阻
B.慢性输入袢梗阻
C.输出袢梗阻
D.吻合口梗阻
解析：
B胃癌根治术后梗阻包括吻合口梗阻、输入袢梗阻和输出袢梗阻。呕吐物性质以及呕吐与进食的关系是鉴别诊断的主要依据。①吻合口梗阻表现为呕吐物含食物，不含胆汁。②急性完全性输入袢梗阻表现为上腹剧烈疼痛、呕吐，呕吐物量少，不含胆汁。③慢性不全性输入袢梗阻表现为餐后半小时上腹胀满，大量呕吐，呕吐物为胆汁，不含食物，呕吐后症状缓解。④输出袢梗阻表现为上腹饱胀，呕吐物含胆汁及胃内容物。本例呕吐物为大量胆汁，不含食物，应诊断为慢性不全性输入袢梗阻(B)。本例病史仅3天，诊断为慢性不全性输入袢梗阻，说明出题并不严谨。
5、NOX胃窦癌第二站淋巴结有(多选)：A.贲门右侧淋巴结
B.脾门淋巴结
C.胃左动脉旁淋巴结
D.腹腔动脉周围淋巴结
解析：
ACD引流胃的区域淋巴结分为16组。对于胃窦癌，第一站淋巴结包括胃小弯淋巴结、胃大弯淋巴结、幽门上淋巴结；第二站淋巴结包括责门右淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、肝总动脉旁淋巴结、腹腔动脉旁淋巴结：第三站淋巴结包括责门左淋巴结、脾门淋巴结、脾动脉旁淋巴结、肝十二指肠韧带内淋巴结、胰后淋巴结、肠系膜上动脉旁淋巴结。
6、NOX下列有关胃肠间质瘤的描述，正确的有(多选)：A.肿瘤组织免疫组化CD(+)
B.核分裂数是判断预后的重要指标
C.肿瘤长径是判断预后的重要指标
D.来源于胃肠道平滑肌组织
解析：
ABC①胃肠间质瘤起源于胃肠道未定向分化的间质细胞，而不是平滑肌细胞，起源于平滑肌细胞的肿瘤为胃肠平滑肌瘤或肉瘤（D错）。②胃肠间质瘤的分子生物学特点是c-kit基因突变，导致酪氨酸激酶受体持续活化，刺激肿瘤细胞持续增殖。因此c-kit基因编码的KIT蛋白(CD)过度表达，是重要的诊断标记物(A对)。③胃肠间质瘤是具有恶性潜能的肿瘤，肿瘤的危险程度与肿瘤部位、肿瘤大小(长径）、细胞有丝分裂指数(核分裂象）等有关(BC对）。
7、关于胃淋巴瘤的叙述，错误的是：A.发病与幽门螺旋菌有关
B.大多数为非霍奇金淋巴瘤
C.易误诊为胃溃疡和胃癌
D.首选手术治疗
解析：
D①幽门螺杆菌感染与胃的黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤的发病密切相关。95%以上的胃原发性恶性淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤，组织学类型以B淋巴细胞为主。胃淋巴瘤早期症状无特异性，常被误诊为胃溃疡和胃癌。②胃淋巴瘤对化疗较敏感，应首选化学治疗，常用CHOP方案。手术治疗仅用于病变局限的早期病例，故答D。
8、十二指肠溃疡手术治疗时，可供选择的术式包括(多选)：A.选择性迷走神经切断术+幽门成形
B.选择性迷走神经切断术+胃窦切除
C.BillrothI式胃大部切除术
D.高选择性迷走神经切断术
解析：
ABD毕I式胃大部切除术仅适合低胃酸的胃溃疡，不适合高胃酸的十二指肠溃疡的治疗。ABD均可用于十二指肠溃疡的治疗。
9、消化性溃疡出血多发生于(多选)：A.十二指肠球部前壁
B.十二指肠球部后壁
C.胃小弯
D.胃大弯
解析：
BC十二指肠溃疡出血多发生于球部后壁，胃溃疡出血多发生于胃小弯。
考点回归：消化性溃疡并发症的比较
消化性溃疡并出血
消化性溃疡并穿孔
消化性溃疡并梗阻
部位
十二指肠溃疡：球部后壁
胃溃疡：胃小弯
十二指肠溃疡急性穿孔：前壁
十二指肠溃疡慢性穿孔：后壁
胃溃疡穿孔：胃小弯(60%)
十二指肠球部
Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡
临床表现
上消化道大出血的表现：
呕血便血
休克征象
腹部无阳性体征
空腔脏器穿孔的表现：
上腹剧痛扩散到全腹
休克征象，板状腹
膈下游离气体
高位梗阻的表现：
呕吐大量宿食，不含胆汁
上腹隆起、胃型、营养不良
诊断
①首选急诊胃镜检查
②大出血时不宜行上消化道钡餐
③选择性动脉造影适用于病情稳定的活动性出血
①X线检查80%的病人可见膈下新月状游离气体
②诊断性腹腔穿刺抽出胆汁及食物残渣
①清晨空腹放置胃管，可抽出大量酸臭宿食
②胃镜可确诊
治疗原则
充血容量、留置胃管
胃镜止血、制酸、生长抑素
急症手术止血
①保守治疗适应于空腹、穿孔小、症状轻者；②穿孔修补；③胃大部切除或SV/HSV
痉挛性梗阻——保守治疗
水肿性梗阻——保守治疗
瘢痕性梗阻一—手术治疗
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