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生死时速早上10:00和往日一样，医院仍熙攘。繁忙的24小时值班就要开始了，刘医生一大早便收了一个消化道大出血的老太太，来时已呕血8小时，约毫升，血常规提示HBG46g/L，血压只有87/55mmHg，精神差，伴心悸、头晕、全身乏力，无腹痛。刘医生顿觉情况不妙，患者仍处于失血性休克期，且重度贫血，随时有生命危险，必须马上进行纠正休克。予以快速补液及输注红细胞悬液后，患者血压逐渐上升至90/60mmHg，终于暂时脱离危险。得空喘一口气，刘医生再次追问病史才得知：老太太4月前于外院行胃溃疡穿孔修补术，1周前就因为呕血黑便于外院住院治疗，这刚才出院1天，就又发病了。根据病史和临床表现，考虑此次发病很有可能是溃疡较深，侵犯血管所致的大出血，血管性出血随时都有可能再次大出血，危及生命。请示上级医师后，暂予以禁饮食、心电监护、抑酸、止血、补液、纠正贫血等治疗。向家属交代目前病情危重及胃镜检查的重要性，待同意后初步安排第二天的胃镜检查，并联系胃镜室，随时做好急诊内镜的准备。次日凌晨2:50不出所料，患者药物治疗效果不佳，间断便血2次，每次量约~毫升，血压维持在77~80/44~45mmHg，予以扩容升压、抑酸止血、输注红细胞悬液，在请示张明鑫主任后，立即转内镜室行急诊内镜检查并行内镜下止血术。3:00内镜室人员迅速到位，杨医生为患者内镜下止血。内镜下可见贲门两条长约2cm的纵行开放裂伤。胃窦及幽门小弯可见一直经约0.8cm×1.5cm的深凹陷，表面覆白苔，可见点状出血灶，表面覆有新鲜血块，有较多渗血，周围黏膜充血水肿明显。元凶明确，立即予以肾上腺素1：0稀释，使用注射针多点注射，出血止，后给予血凝酶2支稀释后创面喷洒。3:30手术结束，患者安返病房，血压80/43mmHg，继续给予监护、扩容、抑酸、止血、抗感染等治疗。明明是半夜，大家却都头脑清醒，精神紧绷，完全没有丝毫困意，看到在医护、内镜室的联合抢救下，出血停止，大家都是松了一口气。既已没睡意，那就不休息了，监护好患者，观察术后病情变化。生命接力8:00患者胃镜下药物止血术后不到12小时，不能排除再次出血的可能，仍需继续观察病情变化，医护协作，每30分钟测一次生命体征。19:30患者突然再次便血，量约毫升，色鲜红，于年05月02日19时32分血压下降至75/42mmHg，心率85次/分，给予开放静脉通路、补液、输悬浮红细胞及血浆，患者血压逐步上升至91/45mmHg。患者反复解鲜红色血便，会不会同时存在下消化道出血的可能？决定再次予以安排急诊胃镜，同时行肠镜检查。20:00患者转至内镜室，为患者再次内镜下止血。贲门齿状线规则，可见两处纵行黏膜撕裂，钛夹夹闭创面。胃窦腔变形，所见黏膜苍白，近幽门处黏膜纠集，于幽门口近球部可见一处片状溃疡，创面大、溃疡深、底覆白苔，可见手术缝线，创面持续有鲜血渗出。于局部多点注射稀释后去甲肾上腺素，出血减慢，反复冲洗，似可见裸露血管。考虑再次药物注射及喷洒效果不佳，故以热活检钳热凝，钛夹夹闭创面，未再有活动性出血。同时完善肠镜检查，未见肠道出血点，考虑肠道内血液来源仍为上消化道。21:30止血手术结束，血压维持在~/45~60mmHg之间。安返病房，予以重症监护及抑酸、止血、补液等治疗。第三日凌晨2:00夏季的深夜，虫鸣声阵阵，终于看到患者平稳的血压。医护两日的重症监护、接连两次抢救、两次胃镜下止血术后，患者未再出现呕血及便血，目前老太太生命体征平稳，精神可，已可进流食。家属表示感谢医护不辞辛苦、恪守职责，将老太太从生死线上拉回来，能看到她再次神采奕奕的样子真的是太好了。惊险过后三连问1、什么是消化性溃疡并出血？消化性溃疡指胃肠黏膜发生的炎性缺损，通常与胃液的胃酸和消化作用有关，一般分为胃溃疡及十二指肠溃疡，幽门螺杆菌感染是重要致病因素。病变可穿透黏膜肌层或达更深层次，其症状特点为慢性、周期性、中上腹节律性疼痛。且消化性溃疡是上消化道出血中最常见的病因，当消化性溃疡侵蚀周围或深处的血管，可产生不同程度的出血，轻者表现为大便隐血阳性、黑便，重者出现大出血、表现为呕血或暗红色血便。而这个老太太，出血的主要原因就是消化性溃疡，受损部位位于胃窦及幽门处。胃有上下两个出口，其中幽门就是通往肠道的出口。由于幽门管管径较小，又是胃内容物排至十二指肠的必经之道，当幽门管有溃疡时，易出现呕吐，易合并出血，同时频繁受胃内容物刺激，溃疡不易愈合。2、消化性溃疡出血该如何治疗？近年来，内镜治疗已逐渐成为消化道出血的首选治疗方案。对比与传统的药物止血，内镜下止血具有：微创，恢复快，安全性高；诊断率高；减轻患者经济负担；患者依从性好等优点。（1）喷洒止血药物：可通过活检孔道插入导管，对病灶喷洒稀释后去甲肾上腺素、冰盐水、血凝酶等药物。（2）电凝止血：通过高频电产生的热量使出血的血管脱水、凝固而达到止血。（3）光凝止血：由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，小血管内血栓形成。（4）氩气止血：氩气是一种性能稳定、无*无味、对人体无害的惰性气体,它在高频电作用下产生离子化氩气，凝固组织达到止血。弥慢性出血或胃窦血管扩张。（5）止血夹止血：止血夹子原理类似活检钳，但钳瓣呈夹子状，夹住小血管后夹子可与操作部解体而仍钳住血管。数日后脱落时有血凝块形成，从而达到止血目的。3、普通人群如何防治？（1）劳逸结合、避免劳累，减轻精神压力；（2）戒烟忌酒，避免辛辣刺激食物；（3）多吃水果，特别是富含维生素A、维生素C的水果及蔬菜；（4）患有消化道溃疡时暂减少牛奶摄入，减少胃酸分泌；（5）消化道溃疡患者应及时检测幽门螺杆菌，若存在感染，需根除幽门螺杆菌，并与家人区分碗筷，避免传播。（6）定期复查胃镜，监测胃黏膜愈合情况。来源西安医学院一附院作者
刘欢编辑
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