北京白癜风医院治疗 http://www.bdfyy999.com/m/幽门螺杆菌感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。年世界卫生组织/国际癌症研究机构(WHO/IARC)将幽门螺杆菌定为Ⅰ类致癌原。临床研究表明幽门螺杆菌感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。尤其是幽门螺旋杆菌感染使患胃癌的危险增加了2.7-12倍，如果没有幽门螺旋杆菌感染，至少有35%-89%的胃癌不会发生。因此在基于大量的流行病学研究基础上，年世界卫生组织/国际癌症研究机构(WHO/IARC)将幽门螺杆菌定为Ⅰ类致癌原。年，美国国立卫生研究院（ＮＩＨ）对有Ｈｐ感染的消化性溃疡（包括胃及十二指肠溃疡）的治疗达成了共识：无论是首次发病还是再发，一律应该接受Ｈｐ根除治疗。而在全世界范围内，也逐渐将Ｈｐ根除治疗作为治疗消化性溃疡的主要原则。Hp发病率的高低与社会经济水平，人口密集程度，公共卫生条件以及水源供应有较密切的关系，全球约有近半数人口感染Hp。我国自然人群的Hp感染率为40%~90%(平均59%),最低为广东(42%),最高为西藏(90%)。幽门螺杆菌具有较强的传染性，可通过食物和饮用水进入人体内，在胃黏膜上落户、定居、繁殖，形成若干细菌群落，然后开始腐蚀胃黏膜，形成炎症病灶，最终发展成胃溃疡等胃部疾病。目前多数学者认为“口-口”“粪－口”是主要的传播方式和途径，亦可通过医源性传染（如内镜）传播，Hp感染在家庭内有明显的聚集现象。父母感染了Hp其子女的感染机会比其它家庭高得多。其传播途径：口-口：幽门螺旋杆菌广泛存在于感染者的唾液、牙菌斑中，接触感染者的唾液、食用受幽门螺旋杆菌污染的食物均可造成传染，，感染Hp的人与家人的密切接触、共餐，比如：共用餐具、母亲将食物嚼碎后再喂婴儿，有不少婴幼儿感染了幽门螺杆菌就与大人口对口喂食有关；另外与感染者深吻等也可能导致传染。粪-口：饮用受污染的水，专家也证实幽门螺杆菌可在河水中存活3年。幽门螺杆菌可在自来水中存活4-10天。因此，要做到喝开水不喝生水、吃熟食不吃生食，牛奶则要在消*后再饮用。“胃-口”传播：胃液返流或呕吐，有可能是引起溃疡复发的原因。医源性传染传播：内镜消*不彻底，经常接触内镜的医师或者护士感染率高。所以讲究个人卫生、常洗手、勤刷牙、勿食被污染的食品、实行分餐制等等。致病机理：Hp通过与胃上皮细胞表面的特异性糖脂受体结合而粘附于胃粘膜表面，释放CagA和VacA等*素损伤胃黏膜另外Hp粘附引起机体的免疫反应，产生强烈的炎症反应，最终导致上皮细胞损伤萎缩和化生，引起胃肠道相关疾病。有研究显示，所有的Hp感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎。15%-20%的Hp感染者会发展成消化性溃疡，Hp感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍。HP与胃炎关系：慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变，Hp感染后引起胃黏膜的炎症反应，导致胃黏膜充血、水肿，甚至出血、糜烂。慢性胃炎在我国发病率达60%，95%以上慢性胃炎患者都有Hp感染。Hp与消化性溃疡关系：消化性溃疡发病率为10.3-32.5%，南方北方，农村城市。其中十二指肠溃疡多发生于青年人,胃溃疡多发于老年人,两者发病率为4-5:1.一般认为十二指肠溃疡不会癌变，而胃溃疡则可能癌变（癌变率为6％～18％）。临床症状主要表现为局限性、缓慢性和节律性腹部疼痛，多局限于上腹部。Hp与胃癌的关系：我国胃癌患者每年死亡约36万人,占癌症死亡率的25%-58.99%的胃癌患者有Hp感染，但是只有1%的Hp感染者最后发展为胃癌。Hp根除的治疗药物分类：1.制酸药类2.抑酸药类3.胃粘膜保护类4.抗菌药5.Hp疫苗等药物，鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于15％-20％，或甲硝唑耐药率高于40％的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，现将根治幽门螺旋杆菌方法介绍如下：1.临床研究显示还没有一种单一的抗生素对幽门螺杆菌感染的治疗是有效的，单一疗法HP的根除率为0-20%目前根除HP,国内外均采用联合用药方法。2.二联法主要有铋剂+抗生素或PPI+抗生素组合。二联疗法各家报道差异很大,Hp平均根除率为50%～80%,但总的来说疗效不令人满意。3.三联疗法：（1）PPI三联疗法（一线）：Hp根除率达68-%，由于克拉霉素和甲硝唑耐药，疗效不断下降。应对措施：①使用新的抗生素：左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、利福布丁等；②延长疗程，由7天延长到10天或14天;③采用序贯疗法。注：传统PPI三联指质子泵抑制剂(PPI)与两种抗生素组合(克拉霉素、甲硝唑或阿莫西林)。本方案HP根除率达68-%。但是由于克拉霉素和甲硝唑耐药率不断升高，传统PPI三联法疗效不断下降。有研究者将左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、利福布丁等HP耐药率低的抗生素与PPI组合成不同的三联法，达到良好治疗效果。当甲硝唑耐药率40%{PPI（标准剂量.bid）+甲硝唑（mg.bid）+克拉霉素（mg.bid）/阿莫西林（0mg.bid）}*7天/10天/14天当克拉霉素耐药率15-20%{PPI（标准剂量.bid）+克拉霉素（mg.bid）+甲硝唑（mg.bid）/阿莫西林（0mg.bid）}*7天/10天/14天对甲硝唑和克拉霉素耐药{PPI（标准剂量.bid）+呋喃唑酮（mg.bid）+阿莫西林（0mg.bid）}*7天{PPI（标准剂量.bid）+左氧氟沙星（mg.bid或mg.qd）+阿莫西林（0mg.bid）}*7天/10天；（2）含铋剂三联疗法RBC三联法HP根除率为66-98%。HP根除率相当于或优于传统PPI三联。单独铋剂（枸橼酸铋或胶态铋）三联Hp根除率为50%-70%。耐药时根除率下降副作用发生频率高,病人耐受性差，疗效稍逊于PPI三联疗法。注：目前我国及欧洲、日本等地区推荐使用含铋剂的一线方案为枸橼酸铋雷尼替丁(RBC)+两种抗生素（克拉霉素、甲硝唑或阿莫西林），本方案的HP根除率为66-98%。与标准PPI三联疗法相当或优于标准PPI三联疗法。尤其是HP对抗生素出现耐药时，传统PPI三联法的疗效平均下降56-58%，而RBC能克服其耐药性，HP根除率没有明显下降。RBC三联疗法常见不良反应为乏力、便秘、腹泻、恶心、呕吐等,而与明显有关的不良反应主要是粪便呈黑色及舌苔变色。多数研究结果提示，采用的联合疗法治疗感染，其不良反应轻微，患者可以耐受。在年世界胃肠病会议上被专家们正式推荐为标准的治疗方案。用铋剂+甲硝唑(或替硝唑)+四环素(或阿莫西林)作三联治疗对甲硝唑敏感的幽门螺杆菌菌株疗效高(根除率90%)。而耐药菌株感染者则降至50%-70%，该方案临床应用逐渐萎缩。大多数抗生素为pH依赖性,需要胃液pH值大于4的基础上方能有效发挥抑菌和杀菌作用，而单独铋剂没有抑制酸分泌，疗效上逊于PPI三联疗法。四联疗法：标准的铋三联基础上加上PPI，Hp根除率为92.5-96.4%。一线方案：{PPI（标准剂量.bid）+铋剂(mg.bid)+克拉霉素（mg.bid）+阿莫西林（0mg.bid）}*7天/10天/14天{PPI（标准剂量.bid）+铋剂(mg.bid)+克拉霉素（mg.bid）+甲硝唑（mg.bid）/呋喃唑酮（mg.bid）}*7天/10天/14天。二线方案：{PPI（标准剂量.bid）+铋剂(mg.bid)+甲硝唑（mg.bid）+四环素（mg.bid）/四环素（mg.tid）}*7天/10天/14天。{PPI（标准剂量.bid）+铋剂(mg.bid)+呋喃唑酮（mg.bid）+四环素（mg.bid）/四环素（mg.tid）}*7天/10天/14天{PPI（标准剂量.bid）+铋剂(mg.bid)+呋喃唑酮（mg.bid）+阿莫西林（0mg.bid）}*7天/10天/14天。注：通常四联疗法只用于二线治疗,但是为了提高HP的根除率和减少继发性耐药,我国7年庐山意见已经将以上两种四联疗法列入一线治疗。由于部分患者根除幽门螺旋杆菌治疗失败，目前亦倡导个性化治疗，对Hp表型耐药患者可再次使用相同的抗生素治疗，但要适当拖长抗生素治疗时间，其疗程可以是10天或14天。为提高Hp的根除率，减少继发性耐药，四联疗法也可以作为首次治疗。当常用抗生素（甲硝唑、克拉霉素）耐药时可以斟酌使用四环素、阿莫西林、呋喃唑酮等，但是要主要药物的副作用，对于多次治疗失败者，可考虑停药2-3个月使细菌恢复原来活跃状态在进行下一次治疗。为增强病人的依从性，医生应对患者详细交代药品服用方法，另外，在临床诊治过程中，当患者幽门螺杆菌阳性+胃溃疡时，治疗应严格参照根治幽门螺旋杆菌联合用药，若单纯胃溃疡的话，应寻找溃疡原因，治疗原发病+保护胃黏膜、抑酸等对症处理即可。
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