胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年7月20日（周一）下午14:00-15:30，医院门诊七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第次研讨会，会议由普外科邵成浩主任和病理科祝峙主任主持；与会者包括消化内科宁北芳教授、蒋彩凤教授；肿瘤内科秦文星副教授、焦晓栋主治医师；影像科钱懿主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科等科室的医生。此次会议共讨论4例胰胆外科住院病例。
病例讨论
一、侍力刚主治医师：脾巨大占位1例患者64岁女性，2月前无明显诱因出现腰背部及左上腹部疼痛不适，伴乏力、消瘦。医院就诊行腰椎MRI平扫示：脊柱多发异常信号，考虑转移瘤可能。遂行腹部增强CT示：考虑脾恶性肿瘤性病变，侵及胰腺、胃、肠管；肝右叶异常密度灶，符合转移表现；胸腰椎多发异常密度灶，符合转移。胃镜检查：胃体见巨大不规则溃疡，留置胃管及空肠营养管。后行PET-CT示胰腺体尾部恶性肿瘤侵及脾血管。至我院住院治疗，入院后查体于左肋下可及巨大质硬包块，位置固定，边界不清。查血常规：WBC14.9*/L、Hb93g/L；生化：TB43.1umol/L、DB22.3umol/L、Alb27.7g/L；肿瘤标志物：NSE70.6ug/L、CA.56U/ml。结核T-SP：无反应；M蛋白：未见异常。复查腹部增强CT及腰椎增强MRI均示：脾脏巨大肿块考虑恶性，伴脊柱多发转移，肝内转移待排。行原发病灶及腰椎转移灶穿刺活检，病理示血管原性恶性肿瘤。患者入院后即予禁食、胃肠减压、抗感染、肠内肠外营养支持治疗，住院期间出现上消化道出血，予以止血药物及输血支持治疗。目前患者一般情况及营养状态较前明显改善，复查血常规：WBC6.1*/L、Hbg/L；生化：TB69.6umol/L、DB38.6umol/L、Alb38.7g/L。
病理科祝峙主任：该患者脾脏病灶穿刺活检已有初步结果，待免疫组化结果进一步明确诊断。其镜下可见肿瘤细胞高度异性，同时可见大量血管腔隙，形态不规则，考虑血管来源恶性肿瘤，原发性脾血管肉瘤可能大。
影像科钱懿主治医师：结合CT及MRI检查，该患者脾脏巨大占位性病变伴脊柱多发病变诊断明确，具体性质尚无法确定。脾血管肉瘤临床较罕见，相关诊疗经验相对缺乏，结合文献报道，原发性脾血管肉瘤主要有以下CT表现：（1）脾脏体积不同程度增大，部分病灶呈弥漫性生长到一定程度时，可使脾脏失去正常形态结构；（2）病灶主要表现为类圆形、多灶性、弥漫性、混合型等四种类型的低密度影，不同类型的病灶分别呈现出孤立的团块状、多发的结节状、弥漫性的低密度灶，密度多不均，大小不一，境界不清，部分病灶相互融合，形态不规则；（3）病灶常伴有不同程度的出血、液化坏死，甚至囊变、纤维化，有时病灶内可见散在的网格样或点状钙化；（4）增强扫描孤立团块性病灶类似于海绵状血管瘤强化特点，即肿瘤实性部分从边缘逐渐向中心明显持续性强化，多灶性及弥漫性病灶多呈结节状或斑片状或簇状向心性中度以上强化；（5）原发性脾血管肉瘤极易通过血液发生远处转移，多见于肝内多发“牛眼征”样转移瘤及/或脾门、腹膜后淋巴结肿大，甚至可出现远处肺转移、骨转移。
肿瘤科秦文星副教授：原发性脾血管肉瘤是一类罕见的高度恶性肿瘤，临床表现缺乏特异性，约1/3的患者会出现自发性脾破裂或血性腹腔积液。病灶极易通过血液系统发生远处转移，肝、肺、骨转移多见，一旦发生远处转移，预后极差。治疗上缺乏针对性治疗手段，放化疗均不敏感，化疗以蒽环类药物为主，可根据基因检测结果选择合适靶向药物治疗，但疗效均不理想。
骨肿瘤科王达主治医师：患者脊柱多发骨质破坏，病灶代谢明显增高，结合病史考虑多发骨转移可能大。患者目前无腰背疼痛，查体双下肢肌力4级，无神经压迫症状。胸腰椎MRI也未见严重脊髓压迫。Frankel脊髓损伤分级E，无瘫痪；脊柱肿瘤SINS评分6分，尚稳定；Tomita预后评分8分；改良Tokuhashi预后评分4分，预计生存期小于6月，针对脊柱转移瘤目前不考虑外科手术，建议保守治疗。
胰胆外科邵成浩主任：该患者目前考虑脾原发恶性肿瘤伴脊柱多发转移，手术无法根治性切除，预后较差。但目前患者肿瘤累犯近端胃壁，导致反复消化道出血及消化道梗阻，患者营养状态较差，完全依赖肠内肠外营养支持治疗。可与患者及家属充分沟通后行姑息性手术，切除原发病灶，重建消化道，减轻重量负荷，可改善患者营养状况，提高近期生活质量，为进一步综合治疗创造条件。二、史洪洋住院医师：胰体尾占位1例患者38岁女性，1周前体检发现胰腺占位。进一步行胰腺增强MRI示：胰尾部占位伴出血，考虑胰腺实性假乳头状瘤（SPT）可能。遂至我院就诊：入院后查体：中上腹轻压痛，余未及明显阳性体征。血常规、生化、凝血功能、肿瘤标志物等均未见明显异常。胰腺增强CT、EUS均示胰体尾部囊实性占，考虑SPT可能。
影像科钱懿主治医师：该患者CT检查于胰尾部可见一类圆形囊实性占位，边界较清晰，其内部密度不均，局部可见钙化，增强时肿瘤实性成分轻度强化。MRIT1序列可见肿瘤内高信号，提示肿瘤囊内出血可能。结合患者性别、年龄及影像学表现，SPT诊断较为明确。
病理科祝峙主任医师：胰腺SPT为一类低度恶性肿瘤，常见于年轻女性。其细胞来源及发病机制尚不明确。肿瘤大体表现多为边界清晰的单发肿块，体积一般较大，体积较小的肿瘤可完全呈实性；体积较大肿瘤均伴有不同程度囊性变，切面呈红褐色，质软脆，出血坏死明显。镜下其实性巢由形态较一致、黏附性差的肿瘤细胞形成，其间由丰富的小血管，细胞围绕小血管周围形成所谓的假乳头状排列，远离血管的细胞易退变，退行性改变包括出血及囊性变，可见胆固醇裂隙形成、异物巨细胞反应及灶性钙化。
胰胆外科邵成浩主任：该患者为年轻女性，影像学表现较典型，胰腺SPT诊断明确。根据目前指南，SPT均应行根治性切除术治疗。SPT存在远处转移或复发可能，但其恶性程度较低，即使晚期肿瘤仍建议积极手术治疗，预后相对较好。该患者肿瘤位于胰腺尾部，腹腔镜微创手术治疗胰体尾部低度恶性肿瘤优势明显，有利于患者术后快速恢复。三、郑明辉住院医师：十二指肠神经内分泌肿瘤伴肝脏多发转移1例患者56岁男性，2月前无明显诱因出现黑便，医院急诊就诊，予以对症处理，查腹部CT平扫见肝右叶低密度病灶，占位待排。复查肝脏增强MRI示：肝右叶前下段结节，肝右叶前上段、后上段结节，考虑转移。医院，予以抑酸、止血、补液等治疗后症状好转。查胃镜示：球后病变伴溃疡伴出血，活检病理示“球部”溃疡旁粘膜慢性炎。行PET-CT示肝S5/6段低密度结节伴代谢轻度增高，考虑恶性肿瘤。为进一步诊断，患者于外院行肝内占位穿刺活检，病理示：神经内分泌肿瘤（NETG2）（Ki--10%），后行68Ga生长抑素受体显像（68Ga-DOTA-TOC）示：十二指肠降段近胰头区域见DOTATATE摄取增高灶，肝右叶见多发低密度区伴摄取增高，考虑十二指肠近胰头区神经内分泌肿瘤伴肝右叶多发转移。遂至我院就诊，入院后查体未及明显阳性体征。查血常规：Hbg/L；肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物：均未见明显异常。
消化内科宁北芳教授：患者肝内病灶穿刺活检诊断明确，考虑神经内分泌肿瘤肝转移病灶。68Ga生长抑素受体显像所示十二指肠病灶是否为出血病灶尚不明确，若需进一步明确诊断，可考虑行EUS检查，明确病灶具体位置及浸润范围，必要时行EUS-FNA明确病理诊断，有助于全面评估病情。
肿瘤科焦晓栋主治医师：该患者目前考虑十二指肠NET伴肝内多发转移可能大，无法通过手术根治性切除肿瘤，姑息性手术能否获益尚存争议。有研究表明，切除原发病灶可提高胰腺神经内分泌肿瘤（pNET）肝转移患者的远期存活率。且该患者十二指肠病灶合并消化道出血，建议通过手术处理原发病灶，针对肝内转移灶可选择TAE、射频消融及药物等进行综合治疗。
胰胆外科邵成浩主任：肝脏是神经内分泌肿瘤常见的远处转移部位，欧洲神经内分泌肿瘤学会（ENETS）将pNET肝转移分为3型：I型为肝转移灶局限于一叶肝脏，可安全手术切除；II型为转移灶分布于两叶肝脏，潜在可切除；III型为转移灶弥漫分布于两叶肝脏，不可切除。不论是同时性肝转移还是在原发灶切除术后出现的异时性肝转移，只要有切除的可能，均提倡联合转移灶切除的根治性手术治疗。该患者十二指肠原发病灶体积较小，可考虑行病灶局部切除，尽可能保留正常脏器功能，提高术后生活质量。四、杨添博住院医师：梗阻性*疸1例患者78岁男性，1月前无明显诱因出现皮肤巩膜*染、尿色加深伴纳差、皮肤瘙痒。外院就诊，查肝功能示：TB.2umol/L、DB.9umol/L；肿瘤标志物：CA19-.7U/ml。行MRCP检查示：胰头部增大，主胰管扩张，肝内外胆管、胆总管扩张。腹部增强CT：胰腺钩突及十二指肠壶腹部增大伴密度异常，考虑为占位；胰管明显扩张，肝内外胆管、胆总管扩张。医院予以保肝利胆等对症处理，症状未见明显缓解，遂至我院就诊。患者房颤病史，口服倍他乐克控制心室率。既往患者因“消化性溃疡合并梗阻”行胃大部切除术。入院时查体：皮肤巩膜明显*染，余未见明显阳性体征。查血常规：WBC15.1*/L、Hbg/L、CRP.54mg/L；肝功能：TB.5umol/L、DB.9umol/L、AST97U/L、r-GT62U/L、ALB32.7g/L。肿瘤标志物：CA19-.9U/ml、CA.8U/ml；降钙素原（PCT）：36.76ng/ml。随即行PTCD解除胆道梗阻。后复查胰腺增强CT示：胆管炎；左叶肝脓肿；主胰管型IPMN可能。胆道引流后患者出现高热寒战等胆道感染表现，根据细菌培养及药敏结果予以抗感染治疗，同时加强保肝、利胆及营养支持治疗，患者症状明显好转。目前患者病情平稳，复查血常规：WBC6.3*/L、Hbg/L；肝功能：TB.1umol/L、DB.1umol/L、AST75U/L、ALB34.1g/L。
影像科钱懿主治医师：该患者腹部CT及MRCP均示胆总管下段梗阻致肝内外胆管明显扩张；主胰管明显迂曲扩张，胰腺实质萎缩。增强CT可见胆总管下段管壁增厚伴有强化，胆总管下端或壶腹部恶性肿瘤可能，主胰管型IPMN恶变累及胆总管下段致胆道梗阻亦不能排除。
消化内科蒋彩凤教授：EUS检查有助于明确壶腹周围病变具体性质及位置范围，但该患者既往远端胃大部切除病史，毕II式胃肠吻合后消化道结构改变，内镜操作困难，可尝试通过输入袢肠管进镜至十二指肠乳头附近进行EUS扫查。
胰胆外科邵成浩主任：该患者胆总管下段梗阻，考虑恶性肿瘤可能大，手术指征明确。但患者目前合并胆道感染、肝脓肿等感染性并发症，即使目前感染得到控制，但胆管壁炎症反应较重，组织充血水肿明显，不利于其愈合，此时进行手术术后胆瘘、胆道或腹腔感染风险极高，目前建议保持胆道引流通畅，继续抗感染、保肝支持治疗，待组织炎症反应消退、肝功能进一步改善后再行手术治疗。前期回顾
第期病例一：胰头占位伴梗阻性*疸1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后患者继续减*治疗，待肝功能明显好转后行手术治疗，术中探查于胰头部可及大小约4*4*4cm实性质硬肿块，表面粗糙，边界欠清，肿瘤侵及肠系膜上静脉，胰体尾质地尚正常。遂行胰十二指肠切除术+肠系膜上静脉节段切除重建。术后病理示：胰头中分化导管腺癌（3.6*3.0*2.5cm），肿瘤侵犯神经、胆总管及胰周脂肪，各切缘未见肿瘤累及，胰周淋巴结（0/5），胃周淋巴结（0/1）、肠周淋巴结（0/2）、第16组淋巴结（0/5）均未见癌转移。肿瘤分期：pT2N0M0。第期病例一：胰头钩突占位1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后行手术治疗，术中探查于胰头钩突部可及大小约4*4*4cm实性质硬肿块，表面粗糙，边界欠清，肿瘤侵及肠系膜上静脉右侧壁，胰体尾质地尚正常。遂行胰十二指肠切除术+肠系膜上静脉节段切除重建。术后病理示：胰头低分化导管腺癌（3.0*2.5*2.5cm），肿瘤侵犯神经及胰周脂肪，各切缘未见肿瘤累及，胰周淋巴结（1/10）见癌转移，胃周淋巴结（0/4）、第9组淋巴结（0/4）未见癌转移，部分肠系膜上静脉血管壁未见癌累及。肿瘤分期：pT2N1M0。第期病例二：胰体占位1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后行手术治疗，术中探查于胰体部见一大小约4*2cm质硬肿块，表面粗糙，边界欠清，与周围脏器无明显浸润。遂行胰体尾脾根治性切除术。术后病理示：胰体尾中分化导管腺癌（4.2*2.0*1.0cm），侵犯神经，局灶坏死，胰腺切缘未见肿瘤累及，胰周淋巴结（0/6）、第8组淋巴结（0/2）、SMA左侧淋巴结（0/2）均未见癌转移。肿瘤分期：pT3N0M0。第期病例三：胰管异常扩张1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后患者行PET-CT检查，于胰头部可见高代谢病灶，故行手术治疗，术中探查于胰头部可及大小约1*1*0.8cm实性肿块，质地较硬，边界欠清晰，胰体尾质地尚正常。遂行保留幽门胰十二指肠切除术。术后病理示：胰头神经内分泌肿瘤G2（0.8*0.5*0.5cm），各切缘未见肿瘤累及，胰周淋巴结（0/6）未见癌转移。免疫组化：Ki-67（3%阳性）。会议现场
作者：侍力刚编辑：李居东
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年7月20日
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