内科-呼吸系统-肺部感染性疾病
大纲要求的流行病学、病因和发病机制、分类、临床表现、诊断与鉴别诊断，各种肺炎的临床表现、并发症、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断和治疗（彩色为近十年真题考点方向）
九版教材：p41-57
病因分类
是否发生肺炎取决于两个因素:病原体和宿主因素
CAP：在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在人院后于潜伏期内发病的肺炎；常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病*；
诊断依据
①社区发病。
②肺炎相关临床表现:a.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛/呼吸困难/咯血;b.发热;c.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音;d.WBC＞10x/L或＜4x/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。
③胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性明影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
符合①，③或②中任意一项，除外其他肺部疾病，建立诊断
HAP：病人住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原感染的潜伏期，且人院＞48医院内新发生的肺炎；我国HAP/VAP常见病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、金*色葡萄球菌等
诊断：胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影、磨玻璃影，①发热，体温＞38℃;②脓性气道分泌物;③外周血白细胞计数＞10x个/L或＜4x/L
临床表现常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛
病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫
多数伴发热
重症：呼吸频率增快，鼻翼扇动,发钳
肺实变时：叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音，也可闻及湿性啰音
并发胸腔积液：患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。
★诊断与鉴别诊断
一：确定肺炎诊断
①与呼吸道感染区别
②与肺结核，肺癌，肺血栓栓塞症，非感染性肺部浸润区别
二：评估严重程度
肺炎严重性决定于三个主要因素:肺部局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度
目前我国推荐使用CURB-65作为判断CAP病人是否需要住院治疗的标准
共五项指标，满足1项得1分:①意识障碍;②尿素氮＞7mmol/L;③呼吸频率≥30次/分;④收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg;⑤年龄≥65岁。
0-1分，原则门诊治疗；2分建议住院；3-5分住院治疗
三：确定病原体
1.痰--最常用的下呼吸道病原学标本
2.经支气管镜或人工气道吸引
3.防污染样本毛刷
4.支气管肺泡灌洗
5.经皮细针吸检和开胸肺活检
6.血培养和胸腔积液培养
7.尿抗原试验
8.血清学检查
图片来源：九版内科学
细菌性肺炎
临床表现：上呼吸道感染前驱症状，常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病*感染史
起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39~40℃
急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹;病变广泛时可出现发钳
葡萄球菌肺炎
临床表现：起病多急骤，寒战、高热，体温多髙达39-40℃,胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。*血症状明显
常与严重的中*症状和呼吸道症状不平行，然后可出现两肺散在性湿啰音
肺炎支原体肺炎
临床表现：染起病缓慢，起初有数天至一周的无症状期，继而乏力、头痛、咽痛、肌肉酸痛，咳嗽明显，多为发作性干咳，夜间为重，也可产生脓痰，持久的阵发性剧咳为支原体肺炎较为典型的表现，一般中等发热也可不发热
肺炎衣原体肺炎
临床表现：通常症状较轻，伴有发热、寒战、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力，少有咯血
CP感染时也可伴有肺外表现，如中耳炎，关节炎，甲状腺炎，脑炎，吉兰-巴雷综合征等
病*性肺炎
临床表现：好发于病*性疾病流行季节，症状通常较轻，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等全身症状较突出；小儿或老年人易发生重症肺炎
PRACTICE
考点练习
N57A
男性，72岁，2天来上腹疼痛，1天来发热，最高达38℃，在下列疾病中可排除的是
A：胆囊炎
B：十二指肠溃疡穿孔
C：急性心肌梗死
D：右下大叶性肺炎
考点：肺炎的临床表现，实验室及其他检查，诊断
解析：右下大叶性肺炎，多有咳嗽，血痰，胸痛，寒颤高热等全身中*症状，体温高于３８.５℃。
题干先疼痛，再发热，一般考虑外科疾病，如A＆B；
C选项急性心梗常表现为中下段胸骨后疼痛，部分患者上腹部痛易被误认为急腹症，因坏死物质吸收而发热，一般在疼痛后２４－４８小时出现，无法排除
正确答案：D
N64A
患者，女，16岁，外出郊游后出现头痛，咽痛，伴低热和肌肉酸痛，3天后出现咳嗽和少量黏痰，X胸片检查结果：双肺下叶边缘模糊的斑片状阴影，1周后查体发现鼓膜充血，最可能的诊断是
A：*团菌肺炎
B：支原体肺炎
C：浸润性肺结核
D：厌氧菌肺炎
考点：各种肺炎的临床表现，实验室及其他检查，诊断
解析：
支原体肺炎：好发于儿童及青年，耳痛
*团菌：肌痛，高热，黏痰带少量血丝或血痰
浸润性肺结核：低热，盗汗，消瘦...
厌氧菌肺炎：高热，臭脓痰，*血症...
正确答案：B
NX
青壮年社区获得性肺炎常见病原体包括
A：肺炎支原体
B：肺炎克雷伯杆菌
C：流感嗜血杆菌
D：铜绿假单胞菌
考点：肺炎的病因
解析：社区获得性肺炎常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病*；而肺炎克雷伯杆菌、铜医院获得性肺炎常见病原体。
正确答案：AC
一周复习计划：
慢阻肺，哮喘，支扩，肺炎，肺脓肿
与你同行，一研为定
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