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求助！家母靶向降期治疗发现脑部结节，下一步怎么办？
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家母年11月1日因十二指肠球部溃疡出血，胃窦隆起病变并出血，在医院做CT发现肺占位，CEA:。11月8医院治疗，CEA:，PET-CTPET-CT显示：右上肺占位36*37mm、右肺门淋巴结代谢稍增高，右肺上叶及右肺斜裂微小结节、双侧颈部小淋巴结增多，部分代谢增高，腰椎L5退行性改变11月15-12月4住院治疗。增强CT右上肺叶肿块32*43mm、右肺中叶小结节11*10mm，双侧胸膜局部增厚、粘连，右肺中叶肺大疱，纵膈淋巴结增多。CEA：，后经EBUS取病灶，病理检查为非小细胞腺癌，KI67约10%，基因检测21LR突变丰度36.24%，PD-L1表达1%-4%，医生初步定为3A期，经商量采用靶向降期手术的治疗方案。出院并转同济中法院区12月5-1月3期间开始服用易瑞沙，CEA持续上升到，但CT显示右上肺肿块27*40mm，右肺中叶小结节10*7mm，稍微缩小，其他大致同前。又做了全身骨扫描同PET-CT结果一致，腰椎L5退行性改变，家母19年曾因腰椎间盘突出住院治疗过，骨头没有发现问题。医生判定肿瘤的异质性，靶向药到了瓶颈期，安排年后初八住院手术切除。后因疫情原因无法入院，只得继续服用易瑞沙5月6日，易瑞沙5个月CT显示右上肺肿块27*38mm，右肺中叶小结节8*7mm，其他相仿，CEA：，超声检查其他正常5月23日-5月28医院住院准备手术，术前增强CT右上肺肿块2.1*3.5mm，双肺上叶尖后段3-4mm大小结节影，右肺中叶转移灶没有报告？CEA：.脑部核磁共振发现右小脑半球一枚强化结节，大小约4mm，双侧额叶多发腔隙性梗死。母亲脑部无症状，全身体感良好。继续PET-CT检查没有发现问题，右上肺肿块SUVmax从上次的16.7降到3.5。脑部结节先前没有做核磁，PET-ct也没有报告脑部的问题，经神经外科，肿瘤科医生会诊，都无法确定这个结节的性质是否为转移灶，手术暂停。医生给的建议将易瑞沙换成特罗凯服用2月后再复查7月20日，易瑞沙换成特罗凯服用50天后检查，CT显示右肺上叶肿块同前相仿大小2.1*3.5mm，CEA：.4,核磁共振检查右小脑半球结节4mm，较前略微缩小？其他同前。可能是测量的问题，脑部结节大小无变化。
问题：1、脑部要怎么确定是不是转移灶?目前家母脑部无症状，体感良好。2、本来是做靶向降期，肺内的转移灶消失了，但是脑部的结节无法确定性质，胸外科和神经外科专家让先处理掉肺部病灶，脑部的继续观察。如果是转移灶，这样的手术获益大不大？3、肿瘤科专家让把特罗凯换成奥西替尼，走保守治疗路线。但是刚测了T阴性。4、主病灶一直稳定，CEA在下降，但是依然很高，由于肿瘤的异质性，医生建议在做一次EBUS然后基因检测，在一代TKI药有效的情况下，有必要在做么？
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预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇幽门螺杆菌（Hpylori，Hp）的重要临床意义已是众所周知了。但是很多临床医师在面对众多检测方法时，如何正确选择，对检测结果如何解读仍有模糊认识，本文就对此做一简要介绍。
病例讨论
让我们先看三个临床病例，你能判断临床处理中有什么不妥吗？
病例一患者中年男性，因「早期胃癌」行胃大部切除术。术后复诊，医师予查14C呼气试验，结果阴性。未予特殊处理。
病例二患者青年男性，3年内反复多次发生「十二指肠球部溃疡伴出血」。入院后胃镜检查确诊为十二指肠溃疡，予抑酸止血药物。出血停止后查14C呼气试验，结果阴性。继续予PPI、黏膜保护剂治疗。
病例三患者青年女性，反复上腹胀、嗳气1年。胃镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎。病理检查：轻度浅表性胃炎，Hp阴性。给予常规促动力、助消化药物，效果欠佳。
常见幽门螺杆菌检测方法简介
目前检测Hp的方法很多，但归纳起来分为两大类：侵入性检测（依赖胃镜）与非侵入性检测（不依赖胃镜）。先让我们一一梳理各方法的原理及优缺点。
侵入性检测包括：快速尿素酶试验、胃黏膜组织切片染色镜检、细菌培养。
非侵入性检测包括：13C或14C呼气试验、血清Hp抗体、粪便Hp抗原检测。
快速尿素酶试验
原理：利用Hp特有的尿素酶活性。试剂中含有尿素，取出小块胃黏膜组织放入后，细菌的尿素酶分解尿素产生氨，使试剂变碱性，指示剂变红。
优点：简便易行、价廉，可在胃镜检查同时进行。如果试剂可靠，检测结果准确性高。
缺点：受试剂质量、取材部位、取材量、温度、反应时间等多种因素影响。
胃黏膜组织切片染色镜检
原理：在病理切片中进行特殊染色，显示Hp。在显微镜下直接观察细菌。
优点：直接观察菌体，特异性高。
缺点：受取材部位及取材量以及病理医师的辨识能力影响，假阴性的可能大。
细菌培养
原理：取出的胃黏膜组织经特殊处理，在特殊培养液及培养环境下进行细菌培养，进行细菌鉴定。
优点：特异性高，可进行药敏试验指导用药，并可进行科学研究。
缺点：复杂耗时，费用高，需要较高的试验条件，医院有限。
呼气试验
原理：利用尿素酶活性。服下同位素标记碳原子的尿素胶囊，如胃内存在Hp，则分解尿素，产生同位素标记的CO2，在呼出气体中检测到。如无Hp，尿素不被分解，呼出气中无同位素标记的CO2。
优点：简便易操作，准确性高，可反映全胃Hp感染情况。
缺点：有一定放射性，部分人群使用受限。结果受某些药物影响。因反映全胃情况，不宜用于胃部分切除术后患者。
血清Hp抗体检测
原理：人体感染Hp后，在血清中形成特异性抗体。
优点：简便，适于大规模筛查。
缺点：感染后既使细菌清除后仍长期存在，不能反映目前感染状态，不适用于治疗后复查。
粪便Hp检测
原理：使用Hp特异性抗体对粪便中Hp抗原进行免疫化学检测。
优点：敏感性、特异性均高，操作简单，适用于各类患者。
缺点：目前国内缺乏相关试剂，基本未开展。
病例剖析
根据这些检测方法的特点，我们分析前文中三个病例的临床诊疗决策：
病例一中患者为胃癌高危患者，指南推荐清除Hp。但是对Hp检测方法选择了呼气试验，因受胃大部切除影响，残胃内细菌总量少，易出现假阴性。宜换用其他检测方法验证。
病例二中患者反复发作消化性溃疡伴出血，Hp感染的概率＞95%。但在近期出血及使用PPI治疗后，呼气试验易出现假阴性，应换用其他方法进行验证。如证实存在Hp感染，应尽早进行清除治疗，降低溃疡复发可能。
病例三中患者为功能性消化不良，对常规药物治疗无效。部分该类患者可能由于Hp感染所致，清除Hp后可获长期缓解。但选择切片法检测有假阴性可能，可换用呼气试验验证。
其他注意事项
1.因各种检测方法均有假阴性可能，对于高危患者，如果一次检测为阴性，最好换用其他方法进行证实。
2.细菌活性受药物（抗菌素、铋剂、PPI）以及消化道出血影响易出现假阴性，利用尿素酶的检测前应停用抗菌素、铋剂4周以上，停用PPI2周以上。
3.呼气试验中，检测结果如接近临界值，结果不可靠（如14C呼气试验临界值为时，不能认为检测值为即存在感染，检测值98即不存在感染）。应排除影响因素后间隔一段时间复查或换用其他检测方法。
4.治疗后复查，应在治疗结束后间隔4周以上进行。血清抗体检测不能用于治疗后复查。
总之，临床医师应熟悉Hp检测的各种方法的工作原理及影响因素，才能在临床工作中根据患者情况正确选择检测方法，准确判读检测结果。
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作者
吴医院
编辑
李晴木木
题图
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投稿
wanghong
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