骨质疏松症（OP）是一种以骨量低、骨组织微结构损坏、骨脆性增加及易发生骨折为特征的全身性骨病，分为原发性OP和继发性OP，其多见于绝经后女性和老年男性。OP主要临床表现有疼痛、身高缩短、驼背、脊柱变形、骨折及呼吸系统障碍等，其中骨质疏松性疼痛是OP最常见、最主要的临床症状，可出现腰背疼痛或全身骨痛，多为钝痛，无固定压痛点，并向脊柱两侧扩散，久坐、久站疼痛可加重，平卧时疼痛有所缓解，深夜及清晨醒来时身体肌肉僵硬及骨骼疼痛感加剧，白天常缓解，用力咳嗽、大便时疼痛加剧。
骨质疏松性疼痛的发生为多因素导致，包括骨吸收增加、骨微结构破坏、血供减少、肌肉组织疲劳、系统性的炎症等，其中重要的是骨转换过快、骨吸收增加。在吸收过程中，骨小梁的破坏、消失与骨膜下皮质骨的破坏引起骨痛，其次是骨膜下及关节处的疼痛感受器受直接或间接的刺激，再者是骨折，骨折时因骨应力线的改变，使周围关节的构型发生变化而致疼痛，骨折所致的骨结构破坏也可伤及神经末梢或因组织受压而累及神经。
骨质疏松性疼痛的治疗药物主要包括一般镇痛药物与抗骨质疏松症药物，其他治疗有物理疗法、微创介入疗法、运动疗法等。
一般镇痛药物
一般镇痛药物主要起镇痛作用，但不抑制破骨细胞活动，如对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、曲马多等，其中NSAIDs根据对COX作用的选择性可分为非选择性NSAIDs与选择性COX-2抑制剂。
（一）对乙酰氨基酚
注意事项：
①通过抑制中枢神经系统的COX-3活性，抑制PG合成而解热、镇痛，并能抑制下行5-羟色胺能通路和中枢L-精氨酸/一氧化氮合成发挥作用，适于轻、中度疼痛。在外周组织对COX-1、COX-2几乎无作用，可能与其无外周抗炎作用有关。可与NSAIDs、曲马多、阿片类药物联用，发挥镇痛相加或协同效应。对乙酰氨基酚有剂量封顶作用；
②与非甾体类抗炎药（NSAIDs）相比，不刺激胃黏膜、不影响血小板功能，对尿酸水平无明显影响。
（二）非选择性NSAIDs
药物：布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氟比洛芬酯、酮咯酸、氯诺昔康等
注意事项：
①可抑制COX-1和COX-2，能有效消除COX酶的生物活性，同时抑制前列腺素的合成、聚积，通过阻断机体对内源性炎性因子的反应，达镇痛效果。其对持续性疼痛的镇痛效果优于对乙酰氨基酚，有“封顶”效应；
②胃肠道、肾等不良反应较大，可抑制血小板聚集，使出血时间延长。
（三）选择性COX-2抑制剂
药物：塞来昔布、帕瑞昔布等
注意事项：
①对COX-2有高度抑制作用，通过降低前列腺素样递质的合成而抗炎镇痛。对持续性疼痛的镇痛效果优于对乙酰氨基酚，有“封顶”效应；
②胃肠道等不良反应轻，对血小板的活性影响较小，但可能致血栓栓塞事件危险增加，长期使用有心血管负效应。
（四）曲马多
注意事项：
①曲马多为人工合成的中枢性强效镇痛药物，兼镇痛和抗焦虑、抑郁，通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取、与阿片μ受体结合发挥作用；
②不良反应有恶心、呕吐、头晕、嗜睡、多汗、镇静、成瘾等，大多与剂量相关。曲马多与血清素药物（如SSRIs、SNRIs、三环抗抑郁药物等）联用时，可能致5-羟色胺综合征，严重可致神经肌肉疾病、精神状态改变、胃肠道症状，甚至死亡。
（五）抗抑郁药物
药物：5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs，度洛西汀等）、三环类抗抑郁药物（阿米替林等）等
注意事项：
①慢性疼痛常伴随焦虑、抑郁状态，抗抑郁药物可增高中枢、脊髓等神经系统中5-HT、NE及多巴胺等的浓度而抑制兴奋性神经递质的释放，钝化痛觉通路及增强下行抑制系统，可改善疼痛症状、疲劳感及睡眠障碍；
②不良反应主要有口干、便秘、视物模糊及心血管反应等。
（六）抗惊厥药物
药物：加巴喷丁、普瑞巴林等
注意事项：
①骨质疏松性疼痛因炎症、缺血、营养缺乏、代谢障碍、外伤、卡压等因素可致神经病理性疼痛。加巴喷丁、普瑞巴林通过调节电压门控通道的α2δ亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放而发挥镇痛，可用于神经病理性疼痛；
②不良反应为剂量依赖的头晕和嗜睡。
抗骨质疏松症药物
抗骨质疏松症药物可用于骨质疏松性骨痛，基础治疗药物为钙剂和维生素D，可根据情况加用骨吸收抑制剂（双膦酸盐类、降钙素类、选择性雌激素受体调节剂等）或骨形成促进剂（甲状旁腺激素类似物特立帕肽）等。其他药物还包括治疗原发疾病的药物，包括降尿酸药物、糖皮质激素等。
（一）钙剂、维生素D
注意事项：
钙剂可促进骨矿化、抑制骨吸收及促进骨形成；维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。注意过量补钙会增加肾结石和心血管钙化风险。
（二）双膦酸盐类
药物：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠等
注意事项：
①双膦酸盐类为焦膦酸盐的稳定类似物，可特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，降低骨转换率，而减少骨吸收，并能提高骨密度，增加骨量，缓解骨痛。但较降钙素类起效慢，停药期间疼痛可复发；
②不良反应为胃肠道不良反应、一过性“流感样”症状、肾脏*性、下颌骨坏死、非典型股骨骨折等。慎用于活动性胃及十二指肠溃疡者、返流性食管炎者、功能性食管活动障碍者，不建议用于患有严重口腔疾病或需接受牙科手术者，食管狭窄或迟缓不能者禁用。
（三）降钙素类
药物：鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素
注意事项：
①有中枢及周围镇痛作用，可缓解骨折后急性骨痛、减少骨折后急性骨丢失，并减少骨吸收、增加骨形成，特别是骨有机质增加，增加骨量和骨质量，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有很好的镇痛效果；
②鉴于有潜在增加肿瘤风险的可能，连续使用时间一般不超过3个月。
（四）选择性雌激素受体调节剂
药物：雷洛昔芬等
注意事项：可抑制骨吸收及骨转换，减少骨丢失。与深静脉血栓和肺栓塞的风险升高相关，有静脉栓塞病史、血栓高发倾向（长期卧床、肢体制动）不宜使用。
（五）甲状旁腺激素类似物
药物：特立帕肽
注意事项：
①可刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，改善骨质量，使疼痛症状缓解；
②使用时间不超过2年，因2年后可能有形成骨肉瘤的风险。常见不良反应为恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕等。
（六）活性维生素D
药物：骨化三醇、α-骨化醇等
注意事项：可抑制破骨细胞活性，镇痛和防止骨折发生。慎用于肾结石者。
参考文献：
1原发性骨质疏松症诊疗指南()[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,,10(5):-
2位新维等.对骨质疏松性慢性疼痛：如何认知和预防?[J].中国组织工程研究,,18(38):-
3梁凯勇.骨质疏松疼痛症的治疗进展[J].实用糖尿病杂志,,12(5):63-64
4骨代谢异常相关疼痛病诊疗中国专家共识[J].中华医学杂志,,(1):15-21
5陈璐璐.骨质疏松疼痛症的防治对策[J].现代康复,,5(4):20-21
6慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识()[J].中国疼痛医学杂志,,24(12):-
7老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识()[J].中华老年医学杂志,,38(5):-
8普通外科围手术期疼痛处理专家共识[J].中华普通外科杂志,,30(2):-
9临床药师术后疼痛管理指引（广东省药学会年1月31日）
10阿司匹林抗栓治疗临床手册年[J].中华全科医师杂志,,14(12):-
11成人手术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志,,33(9):-
12中国老年骨质疏松症诊疗指南()[J].中国骨质疏松杂志,,24(12):-
来源：本文由供稿单位提供，作者高丽丽老师（授权本平台发布），未经授权禁止转载！
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