欢迎来到每周一题第52期
奇怪的溃疡
患者男性，30岁，因“上腹部疼痛2月”就诊。腹痛于食用辛辣食物后加重、进食后缓解，无发热、疲倦，无血痰，无便血。1月前遵医嘱服用质子泵抑制剂（protonpumpinhibitors，PPI），症状无明显改善。既往史：3月前膝关节扭伤，服用布洛芬止痛，mg/d，服药1个月。查体：体温36.2℃，脉搏75次/分，血压/70mmHg。腹软，无压痛及反跳痛。辅助检查：食管胃十二指肠镜检查（Esophagogastroduodenoscopy，EGD）在十二指肠球部远端发现两处溃疡。血清胃泌素水平升高。
问题来啦
想知道正确答案吗？
E.十二指肠肿瘤
答案解析
病例特点：
青年男性
上腹部疼痛2月，疼痛进食后减轻，食用辛辣食物后加重。
3月前曾规律服用布洛芬mg/d，停药2月。服用质子泵抑制剂1月，症状无改善。
生命征无异常，腹部查体阴性。
EGD检查示十二指肠球部远端有两处溃疡，化验血清胃泌素水平升高。
频发上腹部疼痛，餐前痛、进食后缓解，是典型的十二指肠溃疡的表现。EGD检查见十二指肠溃疡。因此，该患者十二指肠溃疡诊断明确。
致病因素引起胃酸、胃蛋白酶对胃粘膜的侵袭作用与黏膜屏障的防御能力间失去平衡是消化道溃疡的重要发病机制。消化道溃疡的常见病因包括：幽门螺杆菌感染、服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、促胃酸分泌过多（如胃泌素瘤）等。但十二指肠溃疡以高胃酸分泌等侵袭因素增强为主，好发于青壮年；而胃溃疡则以黏膜屏障防御功能降低为主要发病机制，多见于老年人。
幽门螺旋杆菌引起的十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，质子泵抑制剂治疗有效，且不伴有血清胃泌素水平升高。
使用NSAIDs更易发生胃溃疡，好发部位为胃窦部，常表现为多发表浅溃疡，PPI治疗效果良好。该患者已停用NSAIDs两个月，病情并无好转，且应用PPI后并无改善，其溃疡发生的部位也不符合。故考虑可能性低。
本病例中患者的溃疡位于十二指肠球部远端，发病部位不典型，且为多发溃疡，PPI治疗无效，伴血清胃泌素水平升高。因此，最可能的情况是促胃液素瘤（Zollinger-Ellisonsyndrome，卓-艾综合征）。促胃液素瘤是一种胃肠胰神经内分泌肿瘤。约80%位于“促胃液素瘤”三角区内，即胆囊与胆总管汇合点、十二指肠第二部分与第三部分交界处、胰腺颈部与体部交界处组成的三角区内。以多发溃疡、不典型部位、易出现溃疡并发症、对正规抗溃疡药物疗效差，可出现腹泻，高胃酸分泌，血促胰液素水平升高等为特征。
“促胃液素瘤”三角区
（图片为作者原创）
错误选项分析
壁细胞自身抗体：自身免疫性反应导致的黏膜损伤通常在胃体部或胃底部，且一般不伴发消化性溃疡。
幽门螺旋杆菌感染：如前文所述，其引起的十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，PPI治疗有效，且不伴有血清胃泌素水平升高。
药物副作用：如前文所述，NSAIDs更易发生胃溃疡，好发部位为胃窦部，PPI治疗效果良好。该患者已停用NSAIDs两个月，病情无好转，PPI治疗后无改善。
黏膜缺血：黏膜缺血多与血容量降低相关，患者生命征稳定，且无重大外伤史、影响容量的合并疾病（如大量失血或烧伤史），因此不支持。
参考文献
[1]LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep18[M].NewYork:McGrawHillEducation,.
[2]陈灏珠,钟南山,陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，:-.
[3]步宏,李一雷.病理学[M].北京：人民卫生出版社，:-.
作者介绍
张利
北京大学航天临床医学院
级临床医学九班
喜欢唱歌、打乒乓球。目前定期撰写本