导读
止血是外科手术中的永恒话题，但其手术不定型，围手术期处理复杂，这就要求外科医生们既要有扎实的外科基础、熟练的操作技能，又要具备根据不同的病情随机正确处理的能力，稍有闪失，有可能造成病人再次手术，甚至死亡。此类教训无论在高年资专家，还是低年资的住院医生；无医院，还是最基层的卫生院，或轻或重、或多或少都有发生。
01胃、十二指肠溃疡出血目前在临床上处理溃疡性出血方法颇多，下列几种手术方法常不能达到有效止血的目的：
单纯采用楔形切除出血溃疡的方法。
单纯用丝线“8”字缝合溃疡基底部出血点的止血方法。
十二指肠球部溃疡，常由于病变局部有严重的溃疡周围炎或者溃疡较大难以切除而仅作单纯改道或胃大部切除的方法。（此种单纯作胃大部切除治疗出血的术式在临床上并不少见。这种行溃疡旷置术后的出血复发率较高，据统计可高达15%。）
因此，对于那些能切除的出血性溃疡，在作胃大部分切除时应尽可能切除溃疡。
对于溃疡较大或溃疡周围有慢性炎症难以切除而必须旷置的病例，可先用丝线在溃疡基底部作“8”字缝合，并结扎胃十二指肠动脉，然后再作旷置术，大多能达到止血目的。
对于年龄大、全身情况差、不能耐受作胃大部分切除的十二指肠球部溃疡患者，可考虑用迷走神经切断术加溃疡基底部出血点缝扎的方法。这种手术对机体侵袭小，据文献报告效果良好。
吻合口溃疡出血，且初次胃手术时未作迷走神经切断术，最适当的选择性手术是迷走神经切断术，若患者已行迷走神经切断术而又发生吻合口溃疡大出血时，再次手术应包括胃空肠吻合部切除和重作胃空肠吻合术。
食道静脉曲张破裂出血02食道静脉曲张破裂出血的手术治疗方法可分两类：一类是通过各种不同的分流手术，来降低门静脉压力；另一类是阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血的目的。
至于究竟采用何种止血手术方法，分流术还是断流术？各家意见很不一致，这要根据病人的具体情况和医生的经验而定。但其中有几个问题是需要提及的：
急诊分流术一般统计死亡率为30%，有的报道高达50%。而择期分流手术的死亡率约为3.5%～9.5%。较多的意见认为，急性大出血时应尽量采用非手术治疗，争取在患者情况有所好转之后再作择期分流手术。如非手术治疗无效而出血不止者，可考虑采用急诊脾切除加贲门周围血管离断术。因为此种手术较分流术简单，对病人打击小，相对死亡率低。
贲门周围血管离断术成功的关键在于：千万不能遗漏结扎、切断正常高位食管支。
胃冠状静脉包括胃支、食管支以及高位食管支。高位食管支在距贲门右侧约3～4cm处，在肝左外叶脏面水平向上、向前行走，于贲门上方4～5cm或更高处进入食管肌层。它的直径约0.5～0.8cm，在脾切除后的病人特别明显。
针对这一现象，有学者建议用剪刀剪开膈下食管前浆膜，用一纱布条或导尿管将贲门向下牵拉，再以手指沿食管右后侧作钝性分离即可显露。对已行多次手术者，估计经腹困难，则可直接经左胸，切开膈肌显露高位食管支。
文献报道中，曾有两例患者作过4次其他手术，左上腹粘连成板状，渗血严重，无法分离食管下段，术后又再出血。第5次手术改为经胸离断高位食管支，随访至今未再出血。所以，结扎、切断高位食管支是断流术成败的关键。
因此，在手术中仅紧靠胃壁及食管下段分离、结扎、切断冠状静脉的分支是不够的。许多离断术后再出血的病例，常常再次手术发现遗漏处理高位食管支。
03胆道出血胆道出血在临床上并不少见，其区别于溃疡病和门静脉高压症所致的上消化道出血的主要特点是：呕血前常有上腹部疼痛，呕血后常伴有寒战高热，且可出现*疸，并有时能触及肿大的胆囊，胆道出血常呈周期性（5～7～10天）发作。
胆道出血手术处理成败的关键在于：对出血病变的定性和定位诊断。
文献报道一病例因外伤性肝破裂修补手术后发生胆道大出血。术后13天突然发生上腹绞痛伴黑便，出血量大，再次手术作了肝固有动脉结扎术。术后第5天，腹痛、出血依旧，又作非典型右肝叶切除术。第三次手术后，腹痛、出血症状依旧，每隔7～10天出现一次。第四次手术探查，发现胆囊充满血液，原右肝膈面切缘有一3cm3范围的陈旧血肿，即行胆囊切除，肝右动脉结扎及右肝切缘部切除，切面以肠线缝闭。在第四次手术后第10天再次重现原症状，保守治疗无效，故于第四次手术后15天又行第5次手术。此次先切开胆总管探查，发现出血来自右肝管，即检查原肝切缘，发现其右后面有一坏死灶，清除坏死组织及陈旧的凝血后，见一活动性动脉出血，并与右肝管相通，即将其结扎，并结扎右肝管残端。此次手术后病人恢复顺利，痊愈出院。
此病例反复多次手术失败的原因：第一次手术，究其原因是缝合不够深，出血处被遗漏。第二次手术行肝固有动脉结扎术有盲目性，如出血来自门静脉系统，肝静脉系统或混合型出血，作此手术毫无止血作用。第三次非典型肝右叶切除术，切除范围未达主要出血病灶。第四次只是根据推断出血在原切面附近而作右肝切缘部切除仍未止血。
此病例成功的关键是在最后一次手术，寻找到出血病灶而进行针对性处理才获得成功。
因此，胆道出血手术最好选择在急性出血期间，至少也应在出血刚停止初期，以便确定出血病灶的部位和性质。对胆囊、肝外胆道和肝脏作详细地全面观察和双手扪诊探查。在切开胆总管后，可在左右肝管置入纱布条或用匙钳等探查凝血块，也可分别插入输尿管导管或加以冲洗，或按压肝脏疑有病变处以观察或诱发出血，均有助于确定出血部位。现代胆道检查方法如术中胆道镜、术中胆管树加压X线造影，或电视屏监视下的B超，选择性肝动脉造影以及CT等对出血定性、定位诊断均有帮助。
责任编辑
Zelin
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