接上期：
入院后完善检查，血常规：WBC7.53×/L,LY#1.09×/L,HGBg/L,PLT×/L,便常规+潜血:WBC0/HPF,RBC0/HPF,OB阴性(-),肝肾功：K3.2mmol/L,Alb34g/L,Glu6.9mmol/L,Cr(E)98μmol/L,心肌酶：（-），NT-proBNPpg/ml。甲功:正常。
心电图：完全性右束支传导阻滞，QT间期延长。
ESR83mm/h,hsCRP.68mg/L
补体C31.g/L,免疫球蛋白3项:正常。血清蛋白电泳:α17.5%,α.5%,Alb%49.4%,β27.8%,血尿免疫固定电泳（-）。RF34IU/ml,ANCA、抗ENA、ANA谱（-）。
（-）。
BST(-)。CMV-DNA、EBV-DNA（-）,输血8项:（-）。TB细胞亚群:B#59/μl,NK#97/μl,T4#/μl,T8#/μl,DRT8%26.9%，38T8%34.4%，T4/T82.35，
尿常规+沉渣:WBCCells/μl,WBC.63.0/μL,尿培养:革兰阳性球菌。24hUP0.41g,尿蛋白电泳:T-P23.1%,G-P76.9%,U-β2MG1.mg/L,U-α1MG28.9mg/L,U-AA可疑阳性,NAG/Cr2.39U/mmolCr,U-Cr(E)4.85mmol/L,U-NAG11.6U/L,24hU-Vml,U-K29.8mmol/L,U-Nammol/L,24hUK49.2mmol/24h,24hUNammol/24h,U-Clmmol/L,24hUClmmol/24h,U-P8.60mmol/L,24hUP14.19mmol/24h
慢性浅表萎缩性胃炎、胃体息肉钳除术、十二指肠多发霜斑样溃疡、HP-RUT(-)。病理：（胃体上部前壁）胃底腺息肉。
甲状腺及颈部淋巴结超声：甲状腺弥漫性病变甲状腺多发实性及囊实性结节。乳腺及腋窝淋巴结超声：未见明显异常。腹部超声：脂肪肝。泌尿系超声：未见明显异常。妇科超声：子宫、双附件区可显示部分未见明显异常。关节超声检查：左侧膝关节、左侧踝关节滑膜稍增厚。
胸部高分辨CT：双肺尖及右肺下叶胸膜下斑片影；左肺中下叶可见条索影；双侧胸膜增厚；肝左叶囊性可能；副脾结节。
腹盆CT平扫：肝左叶囊肿；副脾结节；盆腔及双侧腹股沟可见多发淋巴结；盆腔静脉石。
入院后予补钾、监测体温、对症退热，热峰波动在38.3℃，完善检查后，未见感染、肿瘤等明确证据，免疫内科会诊考虑RA诊断不成立，不能解释目前发热，患者目前关节症状不明显，可停用相关药物。患者肌酐升高、低钾血症、尿白细胞持续阳性、肾小管功能受损，考虑急性间质性肾炎可能性大，停用RA治疗相关药物后热峰逐渐下降至正常，复查hsCRP降至15mg/L,尿WBC（-），病情好转出院。
急性间质性肾炎(AIN)可导致急性肾功能下降，其特征为肾间质炎性浸润。AIN最常见的原因是药物，特别是抗生素。其他原因包括自身免疫性疾病、感染、结节病和肾小管间质性肾炎葡萄膜炎(TINU)综合征。
●最常引起AIN的药物是：非甾体类抗炎药[NSAID；包括选择性环氧合酶(COX)-2抑制剂]、青霉素类和头孢菌素类、利福平、磺胺类抗生素、环丙沙星和其他喹诺酮类、利尿剂、西咪替丁、别嘌醇、质子泵抑制剂(PPI)、茚地那韦和5-氨基水杨酸类类(如，美沙拉嗪)。其他很多药物偶尔也引起AIN。
●与AIN有关的感染包括：*团菌、钩端螺旋体、巨细胞病*(CMV)和链球菌。其他少见的致病微生物包括白喉杆菌、EB病*、耶尔森菌和多瘤病*。分枝杆菌感染引起肉芽肿型AIN。
●与AIN有关的自身免疫性疾病包括：结节病、干燥综合征、系统性红斑狼疮(SLE)和肉芽肿性多血管炎(Wegener肉芽肿)。AIN的罕见原因有：IgG4相关疾病、抗肾小管基底膜(TBM)抗体、低补体血症性肾小管间质性肾炎和TINU综合征。
●AIN患者表现为急性肾损伤(AKI)的非特异性体征和症状，也可能有变态反应的体征和症状，包括皮疹、发热和嗜酸性粒细胞增多，但仅10%的患者同时具备这3项(三联征)。
●患者通常出现血浆肌酐升高，如果是药物诱发的，则肌酐升高与使用致病药物之间存在时间关系。尿沉渣检查通常示白细胞、红细胞和白细胞管型。尿液嗜酸性粒细胞可能出现，但对排除或诊断AIN缺乏敏感性和特异性。尿蛋白排泄通常仅轻度或中度增加。
●提示AIN的诊断线索包括血清肌酐升高和尿液分析示白细胞、白细胞管型，以及某些病例的嗜酸性粒细胞尿。如果典型实验室异常的出现与启用新药之间存在时间关系，特别是启用先前引起AIN的药物，应考虑药物性AIN。确诊AIN需靠肾活检。某些疑似AIN的患者需行肾活检。
●如果患者的组织学诊断为AIN，但未使用已知致AIN的药物，则应评估基础病因。
解析参考自uptodate下一期患者25岁，女性，反复皮肤红斑2月余来诊现病史：年2月患者至东欧出差（年1月6日—1月13日）回国后发现左上臂外侧硬币大小红斑，质硬，伴肿胀、压痛，随后红斑范围扩大，并出现左侧腋窝淋巴结肿大、压痛，无发热、关节痛等不适。医院就诊，行左臂皮肤彩超：左臂浅筋膜水肿增厚，左侧滑车淋巴结增大（0.62×0.3cm）；腋窝淋巴结彩超：双侧腋窝淋巴结回声（左侧1.79×0.65cm，右侧1.76×0.46cm）。诊断淋巴管炎，予多粘菌素B软膏涂抹及口服“头孢地尼”（剂量用法不详）治疗1周未见好转，后改为“头孢”（具体不详）静脉输液治疗12天后肿大淋巴结及红斑稍消退。3月15日左上臂外侧红斑周围出现环状红斑（图1），直径逐渐扩大，性质同前，伴左侧淋巴结肿痛，医院查血常规大致正常，CRP升高（未见报告），予口服多西环素（剂量不详）治疗10天无效，红斑逐渐扩大至左侧腋下及左前臂（图2），行皮肤活检：真皮层血管周围淋巴细胞浸润，皮下小叶及肌间淋巴细胞及中性粒细胞浸润，考虑游走性红斑。先后予厄他培南1givqd×7天、美平1givq8h×4天、头孢呋辛2.25givq12h×5天治疗未见好转。既往史：体健。个人史：病前曾至捷克、匈牙利、奥地利出差。该患者考虑何病因？下一步如何诊治？
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