对于急性冠脉综合征（下文主要指NSTE-ACS）的典型症状，大家都很熟悉，表现为胸痛，尤其是心前区压榨样痛，而消化性溃疡（下文指PU）主要表现为上腹部烧灼样痛，但在实际临床中，往往很难收集到如压榨样、烧灼样痛等字眼的病史，且受患者本人描述影响，存在很多易混淆、难以判定的病史，而且这种病例不在少数。
上月就曾遇见一个病例。陈xx，男，63岁，“高血压病”史3年，未规范治疗，且长期抽烟，每日约1包。于今年3月份始无明显诱因下反复出现胸痛，呈胸骨下段后方及剑突下阵发性闷痛，持续约10-30分钟，每日发作2-3次，可伴心悸、气紧，间中可伴冷汗，部分发作时仍可日常活动，且间中可伴恶心、反酸，曾至当地诊所及我院治疗，4月2日到我院就诊，门诊考虑消化性溃疡可能，且不排除“心绞痛”发作的情况，给予行常规心电图（如图a）及高敏肌钙蛋白检查
图a
发现V4-6导联ST段压低，但TNT-hs11.27ng/L，故考虑消化性溃疡可能性大，遂给予行麻醉后胃镜检查等，结果示“1.胃溃疡；2.十二指肠球部霜斑样溃疡”，予“艾司奥美拉唑”等相关治疗，效果欠佳，仍有胸痛反复，4月4日18:00其再发胸痛，且自觉程度较前为重，于21:00复至我院，急诊再次复查心电图（如图b）较前相仿。
图b
查“高敏肌钙蛋白”等后，发现TNT-hs.5ng/L，遂拟“急性冠脉综合征”收入院治疗。入院后当天给予“硝酸甘油”扩冠治疗，其胸痛可明显缓解，更加佐证ACS的诊断，进一步给予“阿司匹林、氯吡格雷”负荷量抗血小板凝集、“肝素”抗凝、“阿托伐他汀钙”调脂、“氨氯地平、福辛普利、美托洛尔”控制血压、抑心肌重构、换用“泮托拉唑”联合“铝镁加”加强抑酸护胃等治疗，入院第二日复查TNT-hs.3ng/L，考虑NSTEMI，因考虑“阿司匹林”对“消化性溃疡”的影响，后续停用“阿司匹林”，给予“氯吡格雷mg”单抗治疗，患者胸痛症状未再发，病情好转，5天后出院，嘱规律服药，医院行“CAG+PCI（必要时）”术。
在临床中NSTE-ACS及消化性溃疡所致胸痛，从症状上常通过以下方式鉴别（下图）
但在实际临床实践中，二者均可表现为剑突附近后方闷痛不适，伴心悸、气紧，其疼痛明显时均可伴有冷汗，而且有时很难通过疼痛与活动、进食、咳嗽等的关系来鉴别，通过上述病例还可以看出，亦存在两者共存的情况，如若通过诸上方法仍难以鉴别，需通过相关辅助检查协助诊断，如下图：
但值得提出的是，在二者尚未明确时，行清醒胃镜检查是存在一定风险的，因胃镜检查所致的机体不适可诱发ACS的发生，若要提高检查的安全性，两种途径，一种为选择麻醉胃镜，另一种就是必须先排除ACS的可能。在具PCI医院，冠脉造影检查可轻易了解冠脉病变，但在医院，无法行冠脉造影检查，且又无法从心电图的变化上取得线索时，心肌酶则成了我们需依赖的检查指标。但要理解心肌酶变化的意义，就需要我们对心肌酶的特性有所了解，如下图：
心肌酶增高水平与心肌坏死范围及预后相关，也因为心肌酶随发病时间而变化的特性，使得单次的检测存在一定的假阳性，尤其是离发病时间比较近的检测结果，故在相应的时间做相应的复查成了必要，年中华医学会心血管分会发布了更新的《非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断和治疗指南》，为我们提供了处理依据，大致总结为以下两图：
通过上述分享，希望会在纷乱复杂的临床中对胸痛患者的诊疗起到一定帮助——徐亚蒙
参考文献：
1.中华医学会心血管分会，《非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断和治疗指南》（）中华心血管病杂志
2.葛均波等，人民卫生出版社，《内科学》第9版
供稿：医院内科宣传小组徐亚蒙
图片：医院内科宣传小组
编辑：医院宣传部
审核：廖振海吴勇华
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