写完医疗科普《危险有关键的十二指肠—病例实例》后，有很多人咨询这方面的问题，因为十二指肠肿瘤中，间质瘤相对多见，而这种疾病的手术和十二指肠癌、十二指肠乳头肿瘤的诊断和治疗都明显不同，这里结合上月的四个典型病例，再提供一点详细的实例。
十二指肠结构和它的邻居
因为很多人说手术图片直接展示，给人刺激太强，所以我手绘了一张胃十二指肠结构图。70年代人，大都和我一样没有上过绘画培优班，如果觉得立体感不强，请包涵！
十二指肠上接胃出口（幽门），表面有血管标识，内面的粘膜形态与胃也完全不同，所以界限非常清晰，根据走行位置分为球部、降部、横部和升部。升部与小肠上段间没有严格交界。
十二指肠发生的癌，不多见，但手术切除时要同时切除可能发生转移的淋巴组织，手术范围比较大，包括全十二指肠、胆管下端和胆囊、胰头、胃远端，消化道重建也比较复杂。尽管手术复杂，但现在可以通过腹腔镜手术或者机器人腹腔镜手术微创完成。
十二指肠肿瘤中，间质瘤比癌更常见。间质瘤的切除一般只切除肿块，不需要做淋巴清扫，所以大多数不需要做胰十二指肠切除，只需要完完整整地切除肿块，保证术中肿瘤不破损，再完成肠道重建。
挂上十二指肠的巨大肿块
上月我们收治三个十二指肠巨大间质瘤的病例，很巧合的是按从远道近的顺序，依次为升部横部交界处、降部、球部降部交界处，另外还一例十二指肠腔内巨大肿块。
肿块位置大小见下图“开挂的十二指肠”：
病例一：十二指肠升部横部GIST
因为肿瘤表面粘膜溃疡、出血，导致出血休克而住院。这是肠道GIST最常见首发症状。
完整切除肿瘤后，残留的十二指肠退缩到小肠供应血管的右方，直接完成小肠和十二指肠的连接就可以了，手术相对简单，风险发生率不算高，但一旦发生，就特别危险。因为高位肠瘘，很难处理。
病例二：十二指肠降部GIST，累及横结肠
因为肿瘤压迫右上腹，出现右上腹胀痛而就诊，CT检查确认肿块。
说十二指肠危险又关键，一个非常重要的原因就是，肝脏分泌的胆汁和胰腺分泌的胰液都要从十二指肠降部进入消化道，这些液体具有非常强的消化能力，对消化功能至关重要，但漏出在消化道外，腐蚀性特别特别强。
这个肿瘤一样15公分左右，侵犯到结肠壁，完整切除需要同时切除结肠壁。切除困难还不算很大，困难在于消化道重建，要考虑到胆汁胰液通道的顺畅。因为肿瘤在降部外侧壁，我们保留了内侧粘膜，没有影响到胆胰管开口，然后远侧小肠提上来作为补丁，修补了这个巨大的十二指肠降部缺口。风险比上一例更大，但一样幸运的是，恢复很顺利。
病例三：十二指肠球降部内侧壁GIST，累及胰腺
病人合并有肝肾疾病，肾功能已开始不足，但因为肿块溃疡，继发消化道大出血数次而下定决心手术治疗。
这例肿瘤比前两例要小，胆胰管开口可以避开，但复杂的是，肿瘤生长在十二指肠“C”形环的内侧，进入胰腺。因为担心手术风险，吃了几月的靶向药物，肿瘤内有明显坏死，手术中很容易发生肿瘤破损。
手术中我们从胰腺内部以及胆管壁侧面，完整剥离肿瘤，然后将近侧胃和空肠连接，远侧大部分胃被切除，已避免空肠发生消化性溃疡。按病人要求，手术中请来妇科医生一并切除了右侧附件巨大囊性肿块。
手术当晚的下半夜，出现腹腔渗血。早上再次手术检查发现是胰腺创面渗血，再次缝扎。术后病人来例假，引流管再次出现少量血水，这在一些女性病人上会出现，特别是像这位病人，有子宫内膜异位症，例假期间，腹腔里面种植的子宫内膜也会发生部分脱落出血。
好在十二指肠残端、胃肠吻合口都经受住了考验，病人后面恢复顺利。
病例四：巨大十二指肠粘膜腺体错构瘤
这例病人十二指肠球部一个巨大肿块，出现不全梗阻症状。在手术前，为了明确肿瘤与胆胰管开口的位置关系，我自己又给她做了十二指肠镜检查，发现肿块有个基底部，肿块可以推动，和术前检查提示肿瘤累及十二指肠浆膜不太符合。这位病人和她的家属都很信任我们，在检查结果两可之间时，愿意再做了一些精细评估检查，以争取一个不太确定的微创机会。
手术中，我们先用腹腔镜确认了肿块没有累及十二指肠外表，内镜下剥离也顺利可行。于是我们请来内镜剥离技术更好的内科教授，更快更顺利地完成了肿块的剥离。我们再缝合加固了肠壁的薄弱区。术后病人恢复很顺利，病理检查也确认了肿块是良性的，因为肿块内部反复炎症肿大，间断出现明显症状。
内镜联合外科治疗是现在胃肠肿瘤诊疗的发展方向，这例病人的总住院时间和住院费用比单纯外科手术切除要低多了，内外科合作，也使风险降低了很多。
以下真实图片，可能引起您的不适，请谨慎点开。
之所以附图，是因为可能有专业人士，还有有类似疾病的人，想看真实图片的。
再次提醒，谨慎考虑是否下拉页面！
病例一附图：
腹腔镜下肿瘤图像；切除标本。
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病例二实图：
左侧显示肿块累及十二指肠降部全程，以及结肠肝曲；右侧图为切除标本
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病例三实图
左图显示切除肿瘤后胰腺断面和十二指肠残端；右图显示肿瘤完整，包含有胰腺腺体。
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病例四实图
图片显示肿块
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