虽然内镜下十二指肠肿瘤的黏膜切除在年就已有报道，但是至今相较其他部位的内镜下黏膜切除术（EMR），十二指肠的EMR的技术难度仍然是非常高的。同样，尽管已有一些文献报道了关于十二指肠损伤成功行内镜黏膜下剥离术（ESD），但是仍应谨慎选择对十二指肠病变应用ESD治疗，这是因为十二指肠是最困难和最危险的地方。
十二指肠内镜切除技术难点
十二指肠的某些解剖学特征使内镜切除十二指肠病变具有挑战性，穿孔、出血率高且凶险。这些因素包括：
（1）狭窄的管腔，由于胃宽腔内镜轴的自由弯曲，十二指肠的内镜控制往往较差、不稳定，有时甚至接攀。由于内镜的灵活性较差，内镜医师很难维持内镜前端与十二指肠病变之间的适当距离。将内镜轴向左旋转，容易导致内镜前端意外退出。
（2）十二指肠呈“C环”使维持内镜位置困难。
（3）Brunner在黏膜下层的腺体，在十二指肠球部，黏膜下注射往往难以获得足够的黏膜隆起。这很可能是由于存在致密的布氏Brunner腺的密集纤维区域使得管壁变硬，通过黏膜下注射难以实现良好的隆起，使得剥离困难。在十二指肠的第二和第三部分，通常是黏膜下注射相对容易获得较好的黏膜隆起，但黏膜切开后迅速弥散。十二指肠黏膜层还具有与胃肠道其他部分不同的独特特征。
（4）在食管，胃和结肠直肠中，切口后黏膜皱缩，容易暴露黏膜下层。然而，切开后十二指肠黏膜不会收缩。因此，在黏膜切开后难以暴露黏膜下层。
（5）十二指肠壁由黏膜、黏膜下层、适当的肌肉和浆膜层组成，类似于胃肠道的其他区域。然而，后壁缺乏浆膜层。十二指肠的肌层非常薄且柔软。它甚至比食管和结肠直肠更薄。Nylund等表明十二指肠的壁较薄（1.6±0.3mm），比胃窦（2.9±0.8mm）更薄。因此，十二指肠壁易于通过黏膜下剥离技术穿孔。即使没有明显的穿孔，气体可通过暴露后的后壁菲薄固有肌层弥散到腹膜后间隙。
（6）十二指肠具有双重血液供应系统，十二指肠具有由胃十二指肠动脉供应的广泛的血管网络，在黏膜下层具有丰富的血管，这增加了出血的风险，黏膜下剥离术往往难以控制出血。这可能是严重的并且可能危及生命。手术后人工溃疡暴露于胃酸和十二指肠液可能会增加迟发出血的风险。有研究提示迟发出血率为6.3％。
（7）十二指肠迟发穿孔的风险也很高，可能是由于薄弱的肌层和十二指肠内容物（主要是胆汁和胰液）的作用。因此，黏膜下剥离应尽量减少对肌层的热损伤，并在肌层表面留下一层薄薄的黏膜下组织。Vater’s壶腹远端的肿瘤位置与迟发穿孔的发生密切相关。在外科领域，胰十二指肠切除术后胰汁输出量高是吻合口漏的危险因素之一。黏膜是保护内脏壁免受消化酶侵害的最重要的因素。EMR或ESD引起的黏膜缺损以及溃疡基底直接暴露于胰腺和胆汁导致固有肌层迟发穿孔。十二指肠腔内消化酶浓度高可能是十二指肠迟发穿孔发生率高的原因之一。
（8）在十二指肠的第二部分中，存在主要和副乳头。乳头轻微或意外受伤可引起胰腺炎。因此，应确定主和副乳头是否受累及或接近病变。
（9）十二指肠迟发穿孔早期难以识别。由于十二指肠是腹膜后器官，早期穿孔除发热外，其症状轻微，容易被误诊为无穿孔。因此，如果怀疑患有高热伴有或没有轻度上腹痛的患者出现迟发穿孔，强烈建议立即进行CT评估，以评估患者的急诊手术指征。十二指肠与胃迟发穿孔的特征不同，根据不同的解剖特征，应牢记这些特点。
十二指肠内镜切除术优先选择EMR
Kim提出十二指肠上皮肿瘤（SET）的EMR被认为是一种更安全，更容易，更快速的手术，相关结果发表在SurgEndosc.Apr;31(4):-。术中穿孔风险降低（0~3％），穿孔迟发（0~2％），特别是当SET位于深黏膜层和（或）黏膜下层时。EMR后十二指肠SET的预后良好；因此，当SET位于深黏膜层和（或）黏膜下层时，最好使用EMR或EMR-L，有时，如果肿瘤较大则反复使用，而不是使用ESD。
内镜下黏膜切除术（EMR）在38例，套扎器辅助EMR（EMR-L）18例，内镜黏膜下剥离术（ESD）8例。整体整块切除术和完全ER率为96.9％（62/64））和％（64/64）。完全病理切除率为76.6％（49/64）。多变量logistic回归分析确定宏观类型（YamadaI型或II型;优势比[OR]6.,95％置信区间[CI]1.~37.，P=0.）和治疗方法（ESD；OR=7.；95%CI：1.~39.，P=0.）与不完全病理切除独立相关。手术相关的出血和穿孔率分别为6.3％和4.7％。十二指肠组ESD穿孔率为37.5%（3/8），幸运的是，所有患者都得到了成功的保守治疗。在中位随访20个月（范围6~个月）未见复发。
如果SET是YamadaIII型或IV型病变，则选择EMR，而不管其大小。如果SET是仅限于深黏膜层和（或）黏膜下层的YamadaI型或II型病灶且≤1cm，则推荐使用EMR-L。如果SET1cm，则应考虑分片的EMR或ESD。
黏膜下层中丰富的血管和ESD溃疡暴露于胆汁酸和胰液也可导致迟发出血。十二指肠EMR术后迟发性出血发生率为3.1%~11.6%。ESD后即刻内镜下闭合黏膜缺损是与迟发出血相关的唯一独立危险因素。无论采用何种技术，内镜闭合黏膜缺损都是预防十二指肠ESD后出血的有效可靠方法，因为黏膜是保护内脏壁免受消化酶影响的最重要因素。
十二指肠病变内镜治疗选择：
EMR还是ESD？
内镜下黏膜下剥离术(ESD)已被广泛接受，并发展成为食管、胃、结肠和直肠病变的治疗方法，使得整体切除率和治愈率较高，且安全可靠。然而，十二指肠病变并不常见，而且对于ESD在小肠中的作用也没有共识，即使在经验丰富的中心，小肠剥离可能更具挑战性，不良事件的发生率也很高。事实上，没有随机研究或荟萃分析评估ESD与内镜下黏膜切除术（EMR）的结果，欧洲胃肠内镜学会也不推荐十二指肠病变应用ESD。相反，EMR已被报道是一种治疗散发性非壶腹十二指肠肿瘤的有效选择，但分段切除可能导致不可忽视的复发率。因此，十二指肠似乎是ESD的新障碍，该技术的实用性和安全性尚不清楚。最近一篇荟萃分析（EndoscIntOpen.Aug;6(8):E-E7）比较评估接受ESD及EMR治疗的非壶腹浅表十二指肠肿瘤（NASDTs）的特点及疗效。
该荟萃分析是首次对散发性十二指肠病变ESD和EMR结果进行系统比较评价的综述。与EMR相比，ESD可以提高整体和完全切除率，这一认识在过去的十年中导致了临床实践的重大变化。然而，没有足够的证据支持十二指肠浅表肿瘤的ESD，其可行性和安全性是主要