近年来消化性溃疡病发病率虽然有下降趋势，但目前仍然是常见的消化系疾病之一。多数患者经规范治疗能够获得治愈，但是一部分患者的治疗却存在难度。今天，医院消化内科孔结慧医生将与大家分享一例“难治性消化性溃疡”病例，探讨面对难治患者时的临床诊疗思路。
孔结慧副主任医师
广东省医院消化内科广东省医疗行业协会消化分会委员年毕业于中山医科大学临床医学系，对于慢性胃炎、胃食管反流病、消化性溃疡等有着丰富的治疗经验，娴熟地掌握胃肠镜、胶囊内镜操作技术，曾在国家/省级医学杂志发表学术论文近十篇。
一
病史概要
患者女性，37岁。因“中上腹胀闷伴恶心半年”就诊。查体上腹轻压痛，其他未见异常。既往史、个人史无特殊。哥哥曾患十二指肠球部溃疡，Hp（+）。
1.门诊诊疗经过
第一次胃镜检查（.11.13）示：胃窦蠕动一般，黏膜花斑充血，有散在糜烂灶，可见一个4mm溃疡，多量白苔。诊断：胃窦部溃疡（A1期），慢性浅表糜烂性胃窦炎（图1）。
胃镜下取活检病理组织学检查：中度慢性浅表性胃炎。单核细胞（++），中性粒细胞（++），萎缩（-），肠化（-），瘤变（-），Hp（-）。
图1胃镜及病理图片（.11.13）
第一次治疗方案：雷贝拉唑10mgBid，替普瑞酮50mgTid和（或）铝碳酸镁mgTid。
第一次治疗结局与转归：患者经4个月治疗，症状有好转，但是仍有反复，复查时再次做胃镜检查，发现内镜下溃疡面积加大。
第二次胃镜（.03.13）：胃窦蠕动正常，黏膜花斑充血，大弯侧见一片状分布的散在溃疡灶，聚集成团，溃疡直径约3~4mm，覆白苔，周围黏膜红肿。诊断：胃窦溃疡（A1期）（图2）。
病理组织学检查诊断：中度慢性浅表性胃炎。单核细胞（++），中性粒细胞（-），萎缩（-），肠化（-），瘤变（-），Hp（+）（图3）。
图2胃镜及病理图片（.03.13）
第二次治疗方案：抑酸、保护胃黏膜以及根除Hp治疗。埃索美拉唑20mgBid+替普瑞酮50mgTid；Hp根除治疗：铋剂+阿莫西林+四环素。嘱14天Hp根除治疗后，再次行胃镜检查。
第三次胃镜复查（.05.23）：胃窦蠕动一般，黏膜花斑充血，可见散在糜烂灶，可见一片状4~6mm不规则溃疡，有白苔，彩色联动成像（LCI）激光内镜下未见明显异常血管（图3）。诊断：胃窦部溃疡A1（注意恶性溃疡可能），慢性浅表糜烂性胃窦炎。
病理组织学检查：（胃窦部近胃体）中度慢性浅表性胃炎。单个核细胞（++），中性粒细胞（++），肠化（-），萎缩（-），瘤变（-），Hp（-）（图3）。
图3胃镜及病理图片（.05.23）
思考：虽然经过了4个多月的规范治疗，同时也根除了Hp，但是溃疡仍然存在，可以明确该病例为难治性溃疡。尚需排除恶性溃疡可能！
2.住院诊疗经过
患者于年6月4日入院诊治。追问病史：生活饮食规律，无不良嗜好；无肿瘤家族史；无非甾体抗炎药服用史；近半年体重无明显变化。
辅助检查：
血常规（-）；
粪便常规：OB（+/-）；
13碳呼气试验（-）；
胃功能：PGI61.4↓μg/L、PGII4.20μg/L、PGI/PGII14.6；
CA：65.0↑U/mL。
上消化道造影（双对比造影）：胃部造影剂充盈尚可，胃壁尚柔软，蠕动及张力正常，胃黏膜皱襞稍乱，未见明确龛影及充盈缺损（图4）。诊断：符合慢性胃炎特征。
图4上消化道造影
全腹增强CT及MRI，以及结肠镜检均未发现肿瘤相关病灶。
超声胃镜（.06.08）：胃窦部大弯侧黏膜表面明显不平，黏膜层增厚达4.2mm，回声尚均匀，固有肌层清晰，连续性良好（图5）。诊断：胃窦部多发溃疡（A2期），慢性浅表糜烂性胃窦炎。
组织病理学检查（.06.08）：（胃窦）中度慢性浅表性胃炎。单个核细胞（++），中性粒细胞（++），肠化（+），萎缩（-），瘤变（-），Hp（-）。
图5超声内镜及病理图片（.06.08）
住院治疗方案：泮托拉唑针剂40mgBid+替普瑞酮50mgTid+中成药
治疗结局及转归：患者症状减轻，且排除了恶性溃疡，出院后继续口服住院治疗方案。
出院后1个月复查胃镜（.07.30）：靛胭脂染色窦体交界后壁片状黏膜粗糙扁平，局部发红，蓝激光内镜（BLI）及LCI放大观察见绒毛样腺管结构，BLI放大未见病变处出现不规则的微血管（IMVP）（图6）。
活检病理：黏膜慢性炎症。诊断：胃窦0－Ⅱb病变，糜烂性胃炎。
图6胃镜图片（.07.30）
维持治疗方案：替普瑞酮50mgTid＋叶酸5mgTid+中成药
结局及转归：患者最终通过综合性治疗，获得了症状改善和溃疡愈合。
二
病例分析
消化性溃疡经合理的内科治疗3个月，溃疡未愈合，或症状持续存在，或仍反复发作者，称之为难治性消化性溃疡1。本病例中患者经过4个多月的规范治疗，且成功根除了Hp，虽症状有缓解，但是仍有反复发作，且内镜下证实溃疡仍存在且有加重趋势，确定为难治性溃疡。
通常与难治性溃疡发生相关的因素包括：①有穿透性溃疡、幽门梗阻等并发症；②溃疡部位特殊：球后、幽门管；③疾病继发性溃疡：胃泌素瘤、甲状旁腺功能亢进、克罗恩病、癌变等；④特殊病因：神经、精神、饮食。
患者入院治疗后排除了恶性溃疡的可能。后经抑酸+胃黏膜保护+中成药的综合性治疗后，患者症状改善，溃疡愈合。
该病例提示，当遇到难治性消化性溃疡时，综合性治疗方案可能发挥重要作用！包括抑酸、胃黏膜保护、精神因素的控制、中成药等的联合应用将加快溃疡的愈合。
胡伏莲教授发表的文章《消化性溃疡发病机制的现代理念》一文中，对精神因素在消化性溃疡发病中作用进行阐述，认为精神因素可使胃酸分泌增加，应激事件、长期焦虑、情绪紧张等心理状态都会增加消化性溃疡的发病率2。《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见（年）》中对心理治疗进行了推荐，建议针对患者实际情况，进行心理疏导，可酌情给予镇静剂或抗抑郁药3。
《消化性溃疡病诊断与治疗规范（年，深圳）》4中明确指出，抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施，质子泵抑制剂（PPI）是首选的药物。联合应用胃黏膜保护剂可提高消化性溃疡病的愈合质量，有助于减少溃疡的复发。
联合替普瑞酮较单纯PPI显著促进黏膜下血管愈合。一项研究5纳入95例胃溃疡患者，随机分为PPI治疗组（n=46）和PPI联合替普瑞酮治疗组（n=49），分别给予奥美拉唑20mg/d，或奥美拉唑20mg/d联合替普瑞酮mg/d治疗，12周后通过内镜检查观察患者的溃疡愈合质量。血管愈合质量分级，由高到低为：无弓状毛细血管AP1，有短血管分支但无弓状毛细血管AP2，前毛细血管和集合静脉之间存在完整弓状毛细血管AP3，致密、不规则毛细血管（颗粒状毛细血管）AP4。结果显示，联合替普瑞酮治疗组中，达到Ap1、Ap2的患者显著更多，分别为33%与36%，而单纯PPI治疗组仅为8%和14%，提示替普瑞酮组显著改善胃溃疡黏膜微血管结构的修复。
本例难治性溃疡病例经过规范的抑酸、胃黏膜保护、Hp根除治疗，并给予了中成药，最终获得了治愈。因此，临床在遇到规范抑酸、胃黏膜保护和根除Hp治疗规定疗程后，仍不好转的难治性消化性溃疡患者，一定要对溃疡的病因进行更广泛、更深入的思考，排除恶性溃疡之后，给予综合性治疗。
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1.内镜下早期胃癌治疗术后人工溃疡的防治；
2.扭转乾坤，拨云见日——积极治疗慢性萎缩性胃炎做好胃癌二级预防。
参考文献：
1.马增华，罗和生.难治性消化性溃疡.中级医刊.,24(6):11-13.
2.胡伏莲.消化性溃疡发病机制的现代理念.中华消化杂志.,25(3):-.
3.李*祥,陈誩,肖冰等.消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见（年）.中国中西医结合消化杂志.,(02):-.
4.中华消化杂志编委会.消化性溃疡病诊断与治疗规范（年，深圳）.中华消化杂志.,34(2):73-76.
5.NagasawaY,MTatsuta,HIishi,etal.Preventionofgastriculcerrecurrencewithtetraprenylacetone.ScandJGastroenterol;33(1):44-48.
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