本文原载于《中华消化外科杂志》年第12期
原发性十二指肠癌是指原发于十二指肠各段的恶性肿瘤。胆总管下段、Ｖａｔｅｒ壶腹部及胰头部的肿瘤不包含其中。原发性十二指肠癌的发病率较低，约占胃肠道恶性肿瘤的０．４％，占小肠恶性肿瘤的３３％～４８％［１］。十二指肠长度仅占小肠总长度的１０％，其恶性肿瘤却占全小肠恶性肿瘤的１／３～１／２，故应被视为消化道恶性肿瘤高发区之一。原发性十二指肠癌尚无典型的临床症状和体征，与十二指肠溃疡性疾病的症状和体征很相似，故极易被误诊和漏诊［２－３］。目前文献报道该病术后５年生存率为６．７％～４４．１％［４－７］。影响该病预后的因素一直是广大学者探讨的热点领域之一，尚无明确结论［８］。本研究回顾性分析２００７年１１月至２０１３年５月我科收治的１２２例原发性十二指肠癌患者的临床资料，总结原发性十二指肠癌临床表现特点，探讨影响预后的因素。
1资料与方法１．１ 一般资料
本组原发性十二指肠癌患者１２２例，男６９例，女５３例；年龄１７～８１岁，中位年龄５７岁。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属均签署手术知情同意书。
１．２ 纳入标准和排除标准
纳入标准：（１）经过手术治疗；（２）病理学检查诊断为原发性十二指肠癌。
排除标准：（１）经消化道内镜取材，病理学检查诊断为原发性十二指肠癌，未行手术治疗；（２）肿瘤累及十二指肠而非原发于十二指肠。
１．３ 观察指标
记录患者的临床表现，术前根据患者个体情况行ＣＴ、内镜、ＭＲＣＰ、Ｂ超、上消化道造影等检查，术前１周内完善血常规检查、大便常规及大便潜血试验检测及各项肿瘤标志物等生化检验。记录患者肿瘤部位和肿瘤直径。
分析指标：患者性别、年龄、术前Ａｌｂ、术前*疸、肿瘤直径、肿瘤临床分期、分化程度、淋巴结转移情况、淋巴结转移率（ｍｅｔａｓｔａｔｉｃｌｙｍｐｈｎｏｄｅｒａｔｉｏ，ＭＬＲ）、是否浸润胰腺及术后辅助化疗等。ＭＬＲ定义为转移淋巴结数目与送检淋巴结数目的比值。其中各项实验室检测指标数据均为手术前１周内的有效数据。手术切除的肿瘤标本由我院病理科２名病理医师共同作出病理学诊断，与胰头部、胆总管下段、Ｖａｔｅｒ壶腹部肿瘤浸润十二指肠的非原发性十二指肠癌可进行明确鉴别区分。肿瘤临床分期参照美国癌症联合委员会（ＡＪＣＣ）第７版分期标准。存在区域淋巴结转移但是尚无远处转移为Ⅲ期，存在远处转移即为Ⅳ期。
１．４ 外科治疗
患者经过术前评估，个体化选择胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰头十二指肠切除术、十二指肠节段切除术、胃空肠吻合术、十二指肠乳头局部切除术、姑息性胃空肠吻合术等。
１．５ 随访
生存时间为术后第１天到死亡或末次随访日期。采用电话和门诊方式进行随访，记录患者治疗过程、影像学和实验室检查结果以及患者术后生存情况。随访频率为４个月１次，随访时间截至２０１４年１１月３０日。
１．６ 统计学分析
应用ＳＰＳＳ１７．０统计软件进行分析，采用ＫａｐｌａｎＭｅｉｅｒ法计算生存率并绘制生存曲线，Ｌｏｇｒａｎｋ法进行单因素分析，采用ＣＯＸ比例风险模型进行多因素分析。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
2结果２．１ 临床表现
１２２例原发性十二指肠癌患者中，首发症状为*疸５７例，腹痛及腹上区不适３７例，消化道梗阻症状１４例，厌食及体质量下降４例，消化道出血３例，腹泻３例，发热３例，腹部包块１例。
２．２ 辅助检查
１２２例患者行ＣＴ检查，其阳性率为６９．６７％（８５／１２２）；９０例患者行内镜检查，其阳性率为８５．５６％（７７／９０）；８４例患者行ＭＲＣＰ检查，阳性率为７９．７６％（６７／８４）；５５例患者行Ｂ超检查，阳性率为１２．７３％（７／５５）；４８例患者行上消化道造影检查，其阳性率为７５．００％（３６／４８）。见图１～３。
１２２例患者中，４８例出现不同程度的贫血，Ｈｂ为５４～１０９ｇ／Ｌ，９４例大便潜血试验阳性，７１例ＣＡ１９９升高，２２例ＣＥＡ升高，９例ＡＦＰ升高。
２．３ 病变部位及肿瘤直径
１２２例患者中，８６．０７％（１０５／１２２）患者肿瘤位于十二指肠降段，７．３７％（９／１２２）患者肿瘤位于十二指肠球部，６．５６％（８／１２２）患者肿瘤位于水平部。肿瘤平均直径为２．３ｃｍ（１．０～１５．０ｃｍ）。
２．４ 外科治疗
１２２例患者均行手术治疗。１００例患者行胰头十二指肠切除术，其中１７例术中联合行空肠营养造瘘术，７例行保留幽门的胰头十二指肠切除术。５例患者行十二指肠节段切除＋胃空肠吻合术，６例行十二指肠乳头局部切除术，１１例行姑息性胃空肠吻合术。
１９例患者出现并发症，９例发生吻合口瘘，５例发生术后出血，３例发生腹腔或切口感染（其中１例为真菌感染），１例发生切口裂开，１例发生坠积性肺炎，均经经对症支持治疗后痊愈。
２．５ 病理学类型及临床分期
１２２例患者中，腺癌１１６例，类癌２例，淋巴瘤、小细胞癌、内瘤样癌伴横纹肌分化、未分化癌各１例。其中Ⅰ期１０例，Ⅱ期４例，Ⅲ期７４例，Ⅳ期３４例。未发现淋巴结转移１００例，０＜ＭＬＲ≤０．２有１３例，０．２＜ＭＬＲ≤０．４有４例，ＭＬＲ＞０．４有５例。
２．６ 随访情况
１２２例患者中１１２例获得随访，随访时间１～７０个月，中位随访时间２０个月。术后生存时间１～７０个月，中位生存时间１８个月，术后３、５年生存率分别为３６．６％和１３．５％。见图４。
２．７ 预后因素分析
单因素分析结果显示：患者性别、年龄、术前Ａｌｂ、术前*疸、肿瘤直径、肿瘤临床分期及术后辅助化疗与患者预后无关（Ｐ＞０．０５）。淋巴结转移、分化程度、ＭＬＲ和浸润胰腺是影响患者预后的危险因素（Ｐ＜０．０５）。见表１。
多因素分析结果显示：分化程度为低分化、ＭＬＲ＞０．４、浸润胰腺是影响患者预后的独立危险因素（Ｐ＜０．０５）。见表２。
3讨论
原发性十二指肠癌的病因尚不明确，可能与胆汁中的胆酸在肠道细菌作用下形成致癌作用的胆蒽和甲基胆蒽所致，也可能与胆汁和胰液的分泌紊乱和十二指肠液酸碱度异常有关［９］。由于本病起病隐匿，缺乏典型临床症状和体征，故极易被误诊漏诊。
３．１ 临床表现
原发性十二指肠癌主要的临床表现为*疸、腹痛、发热、黑便及消化道梗阻等非特异性表现。这些症状的出现与原发性十二指肠癌病变的部位有关。陈宁和张同琳［１０］在研究中发现原发性十二指肠癌最常见的临床症状为腹上区疼痛，与十二指肠溃疡导致的疼痛不易鉴别。本研究中，患者主要的临床表现为*疸，这是由恶性肿瘤生长阻塞十二指肠乳头开口所致。与其他报道结果不符的原因可能与本研究中十二指肠乳头周围恶性肿瘤患者所占比例较大有关。若发生消化道梗阻或出现腹部包块者多提示周围侵犯较严重，恶性肿瘤分期较晚，切除率降低［１１］。
３．２ 辅助检查
目前内镜检查是原发性十二指肠癌术前主要的检查手段之一。纤维十二指肠镜检查可在直视下判断病变的部位、大体形态和侵袭范围，并可以多点取材行活组织检查，对早期诊断具有重要价值。本研究中，ＭＲＣＰ检查的阳性率高，而且可明确肿瘤与胰胆管的关系。ＭＲＣＰ检查无创伤性，无严重并发症，无需应用具有潜在危险性的造影剂，术前即可制订手术方案［１２－１３］。但这种检查对于胆管下段未完全梗阻的患者也难以找到直接证据。ＣＴ检查与其他检查比较，阳性率较低，但可以精确显示十二指肠癌的生长范围、方式及周围侵犯、转移情况，一般用于术前分级、手术切除的评估及手术方式选择［１０］。本研究中Ｂ超检查的直接阳性率较低，但可发现恶性肿瘤侵犯胆胰管而导致的胆管或胰管扩张。Ｂ超检查可作为术前初步评估恶性肿瘤生长情况及有无远处转移的参考指标［１４］。
已有的研究结果表明：ＣＡ１９-９和ＣＥＡ的阳性率较高，分别为７７．８％和７３．０％［１４］。本研究中这两种肿瘤标志物的阳性率较低，可见这两种并非特异性的肿瘤标志物，但是可以作为病情严重程度及术后是否复发的一个参考指标。ＣＡ１９-９还可以作为术前评估十二指肠癌是否侵犯胰腺的一个重要参考指标［１４］。这需进一步通过随机对照试验进行验证和探讨。
３．３ 病变部位
原发性十二指肠癌在十二指肠各段的发病率不同。本研究中，肿瘤发生部位以十二指肠降部最多，十二指肠球部其次，水平部最少。由此可见降部是十二指肠恶性肿瘤的好发部位，好发原因可能是因为降部是胃酸与胆汁最先汇聚在一起的地方，长期的酸碱反应对局部组织造成损害易导致恶变。
３．４ 外科治疗
手术治疗是目前原发性十二指肠癌最有效、最根本的治疗方式，手术方式根据肿瘤的部位、性质、大小及病变范围选择，目前主要的手术方式仍为胰头十二指肠切除术。其优点是不仅能完整切除肿瘤，还能彻底清扫肝十二指肠韧带及胰腺周围的淋巴结，从而达到更好的远期疗效［１５］。Ｓｏｈｎ等［１６］的研究结果表明：年龄＞８０岁的患者也可以安全地行胰头十二指肠切除术。这提示高龄并非是胰头十二指肠切除术的禁忌证。荷兰一项多中心随机对照试验研究结果显示：在患者预后、手术并发症和病死率方面，保留幽门的胰头十二指肠切除术与传统的胰头十二指肠切除术比较，差异无统计学意义［１７］。对于界限清楚、位于十二指肠乳头部的小癌灶可以选择十二指肠乳头局部切除术，但是必须保证肿瘤切缘、胆管切缘和胰腺切缘均为阴性。对于十二指肠乳头局部切除术，采取超声内镜对乳头部恶性病变进行评估，ＴＮＭ分期为Ｔ２Ｎ０Ｍ０以下者适宜局部切除术［１８］。对于水平部和升部的小肿瘤或者病情重难以耐受胰头十二指肠切除术的患者可以采用节段性十二指肠切除的手术方式［１９］。节段性十二指肠切除术的创伤相对较小，并发症相对较少，Ｋａｋｌａｍａｎｏｓ等［２０］比较胰十二指肠切除术与十二指肠肠段切除联合周围淋巴结清扫，后者手术死亡率和并发症发生率均低于前者，两种手术方式治疗后患者生存率比较，差异无统计学意义。但若无法做到彻底切除及规范化淋巴结清扫，术后肿瘤复发率会明显增高。对于晚期患者，主要行姑息性肿瘤切除或旁路手术解决*疸或消化道梗阻等问题。近年来，随着内镜技术的不断提高，对于早期十二指肠癌可以尝试通过内镜下进行切除。Ｏｋａ等［２１］对早期十二指肠癌进行内镜下切除，取得了满意的治疗效果。但是该治疗方式仍具有很大的局限性，长期效果及有效性还需进一步探讨和评估。
３．５ 病理学类型
原发性十二指肠癌病理学组织分型可分为腺癌、硬癌、类癌、平滑肌肉瘤、淋巴瘤等，其中腺癌最多见。本研究中腺癌占全部患者的９５．１％。其高发原因可能与十二指肠黏膜下层腺体丰富、易受致癌物质刺激发生恶变有关［２２］。
３．６ 预后
原发性十二指肠癌预后较胰头癌、胆总管癌好，有文献报道原发性十二指肠癌行胰头十二指肠切除术后的５年生存率约为２０％［２３］。本研究中，患者术后３、５年生存率与其他报道相符合［２３－２５］。对于影响原发性十二指肠癌预后的主要因素，目前较多学者支持包括有无淋巴结转移、肿瘤分期及切除缘有无癌细胞残留等因素，有文献报道钩突系膜组淋巴结和胰十二指肠后组淋巴结均为十二指肠乳头癌转移的第一站，均可独立影响十二指肠乳头癌术后生存率［２４］。有研究结果提示手术方式、原发肿瘤浸润深度及淋巴结转移对预后影响有临床意义［２５］。经过本研究分析，影响预后的独立因素主要为恶性肿瘤分化程度、浸润胰腺及淋巴结转移率。Ｈｅｎｉｆｏｒｄ等［２６］认为：十二指肠癌患者的首发症状与预后有一定关联，以体质量下降和肠梗阻为首要表现的患者，其平均生存时间短于以慢性消化道出血为首要表现的患者。原发性十二指肠癌存在嗜神经特性，这个特性与胰腺癌有类似之处，若发生神经浸润会增加肿瘤的复发率，也会降低术后的生存率［２７］。关于术后辅助放化疗对术后生存率的影响仍存在很大争议。Ｃｈｕｎｇ等［４］认为：根治性手术和辅助化疗可以增加患者术后生存时间；但也有文献报道辅助放化疗对术后总体生存率及复发率均影响不大［２８－２９］。本研究中，术后辅助化疗并未明显影响患者生存时间。
目前原发性十二指肠癌的诊断率及治疗效果尚不理想，术后生存时间及无瘤生存时间仍可有待改善，早期诊断及早期治疗有着至关重要的作用。早期诊断和早期治疗原发性十二指肠癌将会明显改善患者预后，包括根治性切除在内的系统化、规范化治疗是提高其远期疗效的关键。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１５-１０-２６）
（本文编辑：张玉琳）
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