年7月5日，第八届糖尿病共同照护论坛盛大召开。在此次盛会中，医院内分泌科主任任建功教授就“糖尿病周围神经病变的筛查、诊断和治疗”进行了精彩授课，现对其演讲进行整理，以飨读者。
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糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，是导致足部溃疡、坏疽，以致截肢的高危因素，其致残率、致死率极高。因此，糖尿病周围神经病（DPN）早期筛查和诊断治疗对改善患者生活质量和减少死亡具有重要意义。
01
糖尿病周围神经病变的特征
·年我国糖尿病患病人数
糖尿病周围神经病变隐匿性强，超过50%的糖尿病周围神经病变患者没有临床症状，且其病理程度与症状出现及其严重性也往往不一致，故早期预防和筛查具有重要意义。
美国糖尿病学会（ADA）立场声明：
要积极预防和筛查糖尿病周围神经病变。主要包括：
尽早优化血糖控制，预防或延缓1型糖尿病患者的远端对称性多发性神经病变（DSPN）和心血管自主神经病变的发展。优化血糖控制，预防或延缓2型糖尿病患者远端对称性多发性神经病变（DSPN）的进展。所有2型糖尿病患者从确诊时起、所有1型糖尿病患者确诊后5年起，至少每年进行远端对称性多发性神经病变（DSPN）评估筛查。对于存在周围神经病变症状的糖尿病前期患者，应考虑远端对称性多发性神经病变（DSPN）筛查。糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）是糖尿病周围神经病变（DPN）的最常见类型，对2型和1型糖尿病患者应定期进行糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）筛查。
·中国糖尿病指南推荐对特定人群定期DSPN筛查
糖尿病周围神经病变的五项体征筛查临床操作流程比较复杂，对筛查操作要求较高、其由于主观性感觉，不可重复，很可能导致部分DPN的漏诊；因此，操作要注意以下方面：
双侧都要检查，每侧检查1个或几个点，并且需要多次;检查环境要求安静、舒适、温度适宜（25℃左右）；注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位；检查前，先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照；不要让患者看到或听到筛查工具，以免患者判断造成主观干扰。02
神经电生理检查在DPN的
诊断中的重要性
在糖尿病周围神经病变患者（DPN）中，有11%的患者存在糖尿病性周围神经病理性疼痛。
糖尿病性周围神经病理性疼痛（DPNP）是指由糖尿病或糖尿病前期导致的周围神经病理性疼痛，最常见的表现形式为以肢体远端受累为主的对称性周围神经病理性疼痛，也可表现为单神经痛或臂丛、腰骶丛神经痛。其诊断三要素包括：
糖尿病性周围神经病理性疼痛（DPNP）的辅助检查包括：神经传导检查、针极肌电图、定量感觉测定、皮肤活体组织检查，其鉴别诊断非常重要。
其中，神经传导功能检查是确诊的必备条件，也是糖尿病周围神经病变诊断的金标准。
周围性神经病理性疼痛诊断标准包括：
①疼痛位于明确的神经解剖范围；
②病史提示周围感觉系统存在相关损害或疾病；
③至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围；
④至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。
其确诊时的诊断标准有：
肯定的神经病理性疼痛：
符合上述①~④项标准；
很可能的神经病理性疼痛：
符合上述第①、②、③或④项标准；
可能的神经病理性疼痛：
符合上述第①和②项标准，但缺乏辅助检查的证据。
神经电生理检查是DPN的重要辅助检查。一方面，其可确认周围神经病变并辅助判断其类型及严重程度；另一方面，对于无症状糖尿病患者，可有助于发现其亚临床周围神经病变。
另外，2型糖尿病患者早期出现的无症状性周围神经病包括小纤维和（或）大纤维损伤，其中小纤维损伤更为常见，大纤维神经病变的神经电生理检查可发现神经传导异常，而小纤维神经受损的病人即使有临床表现，也可能没有神经传导异常。因此，神经电生理检查阴性，仍不能排除DPN时要重视小纤维病变的检测。
03
周围神经病变的诊疗原则
追本溯源，标本兼顾
糖尿病周围神经病变患者在排除其他引起周围神经病理性疼痛的原因的前提下，要优化血糖控制，同时做到多学科诊疗、多模式镇痛，早发现、早干预，进而延缓其进展。
早期预防方面包括：
代谢控制：高血糖、高血压、高血脂与糖尿病周围神经病变的发生密切相关。其中，积极严格地控制血糖并保持稳定是预防和治疗糖尿病周围神经病变（DPN）的最重要措施。预防糖尿病足的发生：糖尿病周围神经病变患者要加强足部护理：如选择合适的鞋袜；经常检查并取出鞋内可能存在的异物；正确洗脚和护脚；秋冬季节可用润肤霜涂擦足表面；汗脚可撒些滑石粉等。定期进行筛查及病情评价：糖尿病患者在确诊后至少每年筛查一次；长期使用二甲双胍的患者应重视潜在维生素B12的缺乏早期筛查；糖尿病程较长或合并有其他微血管并发症的患者应该每隔3-6个月检查。一、糖尿病周围神经病变（DPN）
管理中药物选择
对于糖尿病周围神经病变的治疗应遵循以下四项基本原则，而对于疼痛的缓解，药物的使用是最基本的一环，也是重要手段。
个体化用药
首先是依赖于鉴别诊断，其次是糖尿病周围神经病变的分层诊断（疾病的程度和共病），最后是病人对不同药物种类的耐受性。联合治疗许多病人对单一药物疗效不满意时，两种和两种以上不同作用机制的药物联合使用可提高治疗效果。充足的疗程镇痛药物治疗常常需要几周的时间才能达到较好的镇痛效果，一般4-8周的药物治疗是基本疗程。有效的血糖管理常用糖化血红蛋白作为监测指标。血糖代谢改善有助于减少疼痛发生，缓解疼痛症状，也可保证各种镇痛药物充分发挥效果。二、针对病因的药物选择积极控制血糖是治疗糖尿病周围神经病变（DPN）最根本和最重要的手段，而早期积极有效的进行神经修复与积极严格地控制血糖同样重要，也是糖尿病周围神经病变（DPN）必不可少的干预措施，要在积极控制血糖的基础上进行神经修复治疗、抗氧化应激治疗、改善微循环、改善代谢紊乱等的综合治疗，才能早期积极有效的神经修复，延缓糖尿病神经病变的进展。
氧化应激是糖尿病周围神经病变（DPN）治疗药物的重要靶点，也是多种DPN发病机制的共同通路。
目前，α-硫辛酸是多项指南共识推荐的临床应用最广的抗氧化应激药物。
三、针对疼痛症状的治疗药物选择
糖尿病痛性神经病变严重影响患者生活质量，且极易引发心理疾病，针对改善患者神经痛性症状的药物包括：
第一阶梯用药，如甲钴胺、α-硫辛酸抗惊厥药物，如传统抗惊厥药物卡马西平，以及新一代抗惊厥药物加巴喷丁等。三环类抗抑郁药物，如阿米替林、SSRIs等。阿片类的镇痛药，如曲马多、羟考酮等，以及一些局部的止痛药物。
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要点总结
糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病患者的重要并发症，致残率高、致死率高；糖尿病周围神经病变（DPN）发病隐匿，近半数患者无症状，应重视高危人群的积极筛查；传统五项体征筛查存在局限，神经电生理检查是糖尿病周围神经病变（DPN）筛查和确诊的重要手段；糖尿病周围神经病变（DPN）的管理原则---追本溯源，标本兼顾。氧化应激是多种DPN发病机制的共同通路，抗氧化应激是DPN治疗的重要靶点。