冯若峰-胃十二指肠疾病总结↓↓↓考试大纲
1.胃十二指肠溃疡病合并穿孔、出血、幽门梗阻的临床表现、诊断和冶疗原则，术后并发症的诊断与防治。
2.胃良、恶性肿瘤的病理，分期和诊治原则。
3.胃十二指肠其他疾病的外科治疗原则。
考点：胃十二指肠溃疡的外科治疗概述
十二指肠溃疡
胃溃疡
特点
青壮年好发，高峰在20～40岁，很少癌变
年龄高峰在40～60岁，癌变几率高
发病机制
1.高胃酸（壁细胞增多、迷走神经张力增高）；
2.幽门螺杆菌感染（95%）
1.胃排空延缓、十二指肠液返流（低胃酸）
2.胃黏膜屏障损害（NSAID、糖皮质激素、胆汁返流、酒精、幽门螺杆菌感染）
好发部位
十二指肠球部
胃小弯（胃角）
胃溃疡分型
Ⅰ型：胃小弯，低胃酸；Ⅱ型：胃十二指肠复合溃疡，高胃酸；Ⅲ型：幽门，高胃酸；Ⅳ型：贲门，低胃酸。
手术指征
胃十二指肠溃疡保守治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者
术式
胃大部切除术（首选毕Ⅱ吻合）
1.胃大部切除术（首选毕Ⅰ吻合）：Ⅰ型、Ⅳ型
考点：急性胃十二指肠溃疡穿孔
好发部位
十二指肠球部前壁（90%）、胃小弯（60%）
病理
胃内容物进腹腔引起化学性腹膜炎腹膜→约6～8小时后细菌开始繁殖，逐渐形成化脓性腹膜炎→休克
病原菌
大肠埃希菌、链球菌
临床表现
1.突发上腹部“刀割样”巨痛，迅速波及全腹，如消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，可引起右下腹痛和腹膜炎体征，须与急性阑尾炎鉴别。可伴有面色苍白、出冷汗、恶心呕吐、血压下降等表现。
2.全腹压痛、反跳痛、“板状腹”，肠鸣音减弱或消失，叩诊肝浊音界缩小或消失，可闻移动性浊音。
3.实验室检查白细胞计数升高，立位X线检查膈下可见新月状游离气体影
诊断公式
既往溃疡病史、诱因（溃疡症状加重或有过度疲劳、精神紧张等）+突发上腹部刀割样剧痛+典型的“板状腹“+X线膈下新月状游离气体影+WBC↑
鉴别诊断
急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎
治疗
穿孔缝合术
急性胃十二指肠溃疡穿孔的主要术式，术后仍需正规的抗溃疡药物治疗。适用于穿孔超过8小时，腹腔内感染及炎症水肿明显；既往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症者；不能耐受彻底性手术者
胃大部切除术
可以一次性解决穿孔和溃疡两个问题。适用于病人一般情况良好，穿孔时间8小时内或虽超过8小时但腹腔内感染不重；慢性溃疡病特别是胃溃疡，曾行内科治疗或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔术后再次穿孔；有幽门梗阻或出血等其他并发症者
腹腔镜or开腹
穿孔时间短，估计腹腔污染轻微者可选择腹腔镜方式；
穿孔时间长，估计腹腔污染重者应选择开腹方式
考点：胃十二指肠溃疡大出血
病因
溃疡基底因炎症腐蚀到血管，导致破裂出血
好发部位
十二指肠溃疡为球部后壁（胃十二指肠上动脉、胰十二指肠上动脉出血）；胃溃疡为胃小弯处（胃左、右动脉分支）
临床表现
取决于出血量和速度：黑便→呕血→晕厥、休克
肠鸣音亢进
辅助检查
红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容下降
急诊纤维胃镜为首选检查，可明确出血部位和原因
选择性动脉造影
鉴别诊断
胃底食管静脉曲张破裂、胃癌和应激性溃疡
治疗
原则
补足血容量预防休克，明确出血部位并止血
非手术
补充血容呈、放置胃管（可注入去甲肾上腺素盐水，每4～6小时一次）、止血抑酸、生长抑素、胃镜下止血
手术
指征：经积极保守治疗无效者；出血速度快，短期内出现休克症状者；高龄病人伴有动脉硬化，出血自行停止可能性小；经过保守治疗出血已停止，但短期内可能再次出血者
术式：出血部位贯穿缝扎术、胃大部切除术
Step1
