文献翻译：刘毓兰州大学外科学博士在读
点评专家：医院肿瘤外科
病例详情
53岁，男性，年8月因上腹部疼痛就诊，增强CT显示肝脏有散在结节和肿块，肝脏活检病理结果示恶性肿瘤伴坏死。年8月，医院诊断为肝癌后，行经导管动脉化疗栓塞(TACE)治疗。年9月全身PET/CT检查显示
I)肝脏可见散在占位，伴有坏死及片状高密度影，代谢不均匀增高，肝内转移瘤介入治疗后改变。(II)右侧胸骨旁淋巴结、右侧下级气管、食道、后隔膜、肺门区、肝胃韧带、胰腺后方和主动脉旁淋巴结代谢增加，均考虑肿瘤转移，部分区域淋巴结融合。胃壁、门静脉、胰腺界限不清。(III)右肺下叶轻度炎症。与既往的影像资料相比，患者肿瘤缩小，术后给予口服乐伐替尼治疗，但经过治疗后患者腹痛症状并未缓解，反而出现进行性消瘦。随后，患者的肝脏活检免疫组化显示为腺癌，建议行消化道、胆胰系统检查，排除如胆管内病变等需要考虑的原发病灶疾病。随后行胃镜检查，提示胃溃疡型病变(Figure1)，胃黏膜多发隆起，活检显示为腺癌，脉管内可见癌栓。经内科会诊，结合患者病史及影像学检查，修正诊断为胃腺癌伴肝转移(cTxN3M1,IV期)。
治疗：根据ASCO指南，建议患者化疗，患者拒绝化疗并希望寻求其他治疗。下一代测序技术(NGS)检测显示，肝组织和胃组织样本的肿瘤突变负荷(tumormutationalburden，TMB)为12.7个突变/MB，提示高TMB。因此，建议患者行免疫治疗，基于以往卡瑞利珠单抗在治疗胃癌中的良好效果，建议使用卡瑞利珠单抗。详细告知患者免疫治疗的副作用、费用和预后情况后，患者要求在乐伐替尼治疗的基础上每2周增加卡瑞利珠单抗mg。
治疗6个周期后复查CT示：肝内多发低密度结节及肿瘤，伴碘油沉积，许多肝内转移癌呈治疗后的改变。肝胃韧带、肝门、肝十二指肠韧带、门静脉间隙、腹主动脉周围肿大淋巴结转移。肝内病变，腹腔和腹膜后淋巴结萎缩，效果评价为部分缓解(PR)。患者继续完成了7-27周期的卡瑞利珠单抗免疫治疗。年10月、年1月、年4月分别在局麻下行肝动脉超选择性血管造影+化疗灌注栓塞3次。年8月复查胃镜显示溃疡消失(图2)。
年3月、6月、7月、10月复查增强CT，疗效评价为持续部分缓解(图3、4)。
肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)和甲胎蛋白(AFP)在治疗后下降到正常范围(图5,6)。
目前，患者腹痛得到缓解，病情得到控制，患者生活质量良好，原来的治疗仍在继续。此外，患者对治疗耐受良好，使用卡瑞利珠单抗后，多次进行利钠肽检查和超声心动图检查未见异常，未发生免疫性心肌炎。仅有促甲状腺激素(TSH)浓度轻微升高，其余甲状腺激素均正常。患者在治疗周期内无反应性皮肤毛细血管内皮增生(RCCEP)，身体状况良好。目前存活期已达14个月，生活质量良好，未见明显药物不良反应。
专家点评
卡瑞利珠单抗是一个新的IgG4型多克隆抗体，可结合程序性死亡分子1(PD-1)，并阻断其与程序性死亡分子配体1(PD-L1)的结合，从而恢复机体的免疫功能而达到抗肿瘤的效果。
乐伐替尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，可抑制许多影响血管生成和细胞增殖的重要通，从而抑制肿瘤生长。在本病例报告中，对患者的肝脏、胃和血液样本进行了全面的癌症基因检测后，使用卡瑞利珠单抗联合乐伐替尼治疗，并获得了较好的治疗效果，提示免疫治疗联合抗血管生成治疗对肿瘤具有协同作用，能发挥更好的抗肿瘤作用。对于晚期胃癌肝转移患者，可以进行肿瘤突变负荷(TMB)检测、PD-L1免疫组化检测、组织微卫星(MSI)检测，将免疫治疗作为一种选择，当然这仍需要大规模临床试验的证实。
参考文献
WangKe,WangHaoyang,LvYanetal.Camrelizumab
