十二指肠溃疡

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肿瘤患者腹痛的鉴别诊断与治疗 [复制链接]

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  腹痛是有多种因素引起的腹腔内外脏器的病变,而表现为腹部的疼痛。按照发病机理,包括内脏性腹痛、躯体性腹痛及感应性腹痛。腹痛一般还分急性和慢性两大类型。肿瘤引起的腹痛在临床上也很多见,也较复杂,且多为慢性疼痛。熟悉肿瘤引起的疼痛,对于肿瘤的诊断,疼痛的治疗,改善病人的生活质量都是有意义的。

一、发病原因

(一)肿瘤引起的急性腹痛


  肿瘤是一种慢性疾病,引起的腹痛大多为慢性腹痛,但有下列情况出现,也可引起急性腹痛。

癌肿的破裂:临床上可见到的是肝癌晚期引起的肝破裂,患者可发生突然腹痛,常伴随出血性休克症状。

肿瘤所致的急性梗阻:常见的有晚期大肠癌突发肠梗阻引起的急性腹痛。

(二)肿瘤引发的慢性腹痛


  肿瘤引发的慢性腹痛在临床上非常多见,大多有腹内肿瘤引起,可分为:

胃肠道肿瘤:贲门癌、胃癌、胃淋巴瘤、结肠癌、小肠肿瘤。

肝、胆、胰肿瘤:原发性或继发性肝癌、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌等。

腹膜与肠系膜肿瘤:腹膜癌、腹膜后肿瘤、肠系膜肿瘤。

泌尿生殖系肿瘤:肾癌、膀胱癌、子宫颈癌、卵巢癌等。


  在祖国医学中癌性腹痛包括一般腹痛及胁痛。癌性疼痛以虚实夹杂为主,其中痰、湿、气、血内阻为常见。

二、临床表现


  (一)腹痛的症状

腹痛的部位:腹痛的部位常提示肿瘤的部位,如胃癌常有上腹痛,胰腺癌常有左上腹痛,结肠癌常有中腹痛等。也有些肿瘤内脏性疼痛的定位较含糊,这时候检查病人压痛的部位较病人主诉疼痛部位更准确。

腹痛的急缓:肿瘤引发的腹痛,大多是起病缓慢,逐渐加重,持续较久,一般止痛药治疗效果较差。如突发的腹痛,注意有无肿瘤破裂或梗阻现象发生。

腹痛的程度:肿瘤的早期一般不引起腹痛,晚期病人可发生腹痛,起病隐袭,开始时疼痛较轻,呈进行性加重,癌症晚期腹痛较重。

腹痛的节律:肿瘤引发的腹痛,一般的疾病早期腹痛不明显或轻微腹痛,止痛药可收到一定的效果。随着病情的加重,尤其到了癌症晚期,常腹痛加剧且呈持续状态。


  (二)伴随症状


  不同的肿瘤除引发腹痛外,常有不同的伴随症状。如胆囊癌常伴有低烧,胃癌常伴有呕吐,大肠癌常伴有腹泻、腹胀,胰腺癌伴有*疸,肾癌、膀胱癌伴有血尿等。


  祖国医学认为“不通则痛”,无论何种原因致使脏腑气机不利,气血运行不畅,经脉流行受阻均可导致痛疼。可将癌性腹痛分为:

中脏虚寒:腹痛绵绵,时作时止,喜热恶冷,痛时喜按。

湿浊阻遏:腹胀而痛,时有条索状物聚起,按时加重。

气滞血瘀:胸胁胀痛,痛势较剧,痛如针刺。

阴血不足:胁腹隐痛,悠悠不断,劳则加重。

三、诊断与鉴别诊断


  肿瘤引发的腹痛是一个常见的临床症状,其诊断要有详细的病史采集,全面的体格检查,必要的实验室检查和特殊的检查,综合分析,以期得到正确的诊断。


  (一)病史

有无肿瘤病史,如有则应仔细询问治疗经过,目前疾病进展情况,有无复发、转移。

仔细询问腹痛发生的时间,发展的过程,有无诱因,腹痛的性质与程度,腹痛的定位,有无腹痛的伴随症状等。


  (二)体格检查

全身检查:除一般全身检查外,应注意皮肤有无*疸,浅表淋巴结是否肿大,直肠指检等,均具有重要参考价值,不能漏检。

腹部检查:对于肿瘤引发的腹痛或腹痛疑及肿瘤引起者,腹部的体征是检查的重点。首先应注意观察腹部有无隆起,有无肠形,是全腹压痛或是局部压痛,有无肌紧张或反跳痛。局部压痛常提示病变所在位置,特别注意疼痛部位及周围有无可扪及的腹部肿块。无明显压痛,边界也较清晰,质地较硬的肿块,提示有肿瘤的可能性。疑有下腹部和盆腔肿瘤者,常需做直肠指检、右侧陷窝触诊。


  (三)实验室检查

血、尿、粪的常规检查:血白细胞总数及中性粒细胞增高常可区分是否炎症所致腹痛,尿中出现大量红细胞有助于肾、膀胱肿瘤所致腹痛的诊断。

肿瘤标记物的检测:临床上疑及肿瘤引发的腹痛,肿瘤标记物的检测给肿瘤的诊断常会提供有益的帮助。如上腹痛,影像学疑及肝脏肿瘤引发者,AFP的升高常可确定肝癌的诊断。中腹或左右腹痛者,检测CEA,升高者,提示有患大肠癌的可能,进一步检查常可确诊,等。

腹腔穿刺液的检查:腹痛疑有肿瘤引发而诊断未明时,发现有腹腔积液,必须做腹腔穿刺检查,穿刺液送常规、生化检查和病理学检查,后者可给疑及的肿瘤以明确的诊断。


  (四)辅助检查

X线检查:X线钡餐造影或钡灌肠检查是发现胃、肠肿瘤最常用的检查方法,医院大多首先应用此种方法,准确率一般较高。唯在疑有肠梗阻时禁忌钡餐造影。

内镜检查:临床上怀疑胃癌、大肠癌或X线检查疑及胃肠道占位时,应及时行胃镜或纤维结肠镜检查并取病理活检,给以确诊。

超声与CT检查:对于疑及肝、胆、胰肿瘤的诊断有重要的作用,必要时依据超声检查定位作肝穿刺,肝癌的诊断因而确立。


  (五)鉴别诊断


  1.对非肿瘤疾病引发腹痛的鉴别


  引起腹痛的非肿瘤性疾病很多,常见的有:


  (1)急性胃肠炎,急性阑尾炎、胆囊炎,急性胰腺炎。检查血像,血中白细胞常升高,结合B超检查等,一般不难诊断。


  (2)溃疡病:常见的胃、十二指肠溃疡,好发于中年,以上腹痛为主,胃肠钡餐检查和胃镜检查可以确立诊断。


  (3)腹腔脏器破裂:常见的有因外力导致的脾破裂,宫外孕的自发破裂等。腹腔穿刺得积血可证实腹腔脏器破裂,实施超声、CT、妇科检查有助于鉴别诊断。


  2.肿瘤疾病引发腹痛的鉴别


  (1)肿瘤引发的急性腹痛:肿瘤引起的急性腹痛在临床上并不多见,主要是晚期肝癌病人的肝癌破裂引起的,发病突然,持续性剧痛涉及全腹,常伴有休克。常有腹腔积血的体征,腹腔穿刺有积血。如原有肝癌病史,即为肝癌破裂引起腹痛;如肝癌病史不明确,超声、CT检查可协助诊断。


  (2)肿瘤引起的慢性腹痛:肿瘤引起的腹痛大多为慢性腹痛,由于肿瘤快速增长,导致内脏器官包膜伸长、紧张或因癌肿浸润并压迫神经而引起腹痛。腹痛起病隐袭,进行性加重,消瘦等。常见的有胃癌、大肠癌、小肠肿瘤等,X线胃肠和钡灌肠检查,内窥镜检查常能确定诊断。肝癌、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌等,行超声、CT检查,配合肿瘤标记物的测定,一般不难诊断,必要时可在超声引导下行腹腔肿物穿刺,取病理活检可确诊。

四、中西医处理


  腹痛者应首先查明病因,明确诊断,针对病因进行治疗。


  对于肿瘤引起的急性腹痛,如原发性或继发性肝癌破裂引起的腹痛属于急性腹痛,需要紧急处理,及时给以输血、输液,休克者抢救休克,同时尽快进行手术治疗。


  对于肿瘤引起的慢性腹痛,首先查明病因,确定诊断,明了病期,针对原发肿瘤制定治疗方案,如手术治疗,或是非手术治疗的化疗,放疗,生物治疗等,尽早开展治疗。针对肿瘤引起的慢性腹痛,还应进行腹痛的一般治疗,包括输液、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱,必要时可禁食。有休克症状时,预防休克的发生;已发生休克者,积极抢救休克。有胃肠梗阻者实施胃肠减压。根据病情,酌情应用广谱抗生素预防和控制感染。根据腹痛程度,酌用解痉止痛剂;对于腹痛剧烈,一般止痛剂无效的诊断明确的肿瘤病人可以应用麻醉止痛剂。

中医药治疗

1.湿浊阻遏:腹胀或痛,时有条索状物聚起,按时胀痛加剧,纳呆、便秘,脘腹痞闷,头重身困,恶心欲呕,身目俱*,苔腻,脉弦滑。

治法:健脾利湿化浊解*

方药:茵陈五苓散加减。方中白术、猪苓、茯苓、泽泻健脾利湿,茵陈清热利湿。肝癌加香附、川栋子、元胡;脾阳不振,寒湿阻遏明显者,加桂枝、干姜温化寒湿;湿热明显者,加藿香、木通、*芩、薏苡仁清利湿热。胃癌晚期以香砂六君子汤为主。

2.气滞血瘀:胸胁胀满,腹部胀而疼痛,甚则痛若针刺,拒按,伴嗳气、吞酸、纳差,每遇情绪不舒则加重,面色晦暗,舌质暗或有瘀斑,脉细涩。

治法:行气活血消瘀

方药:血府逐瘀汤加减。方中五灵脂、赤芍、当归、红花、桃仁活血祛瘀,香附、乌药、延胡索、川芎、枳壳行气活血;加炮山甲、贝母、菝葜软坚散结。肝癌胀痛明显用柴胡疏肝汤加减;胃癌或食管癌伴食少、腹痛者以通幽汤为主;肠癌用膈下通瘀汤;肝癌伴嗳气吞酸者可合用左金丸。

3.中脏虚寒:腹部疼痛绵绵不休,喜温喜按,恶冷寒,疲劳则加重,伴见气短懒言,形寒肢冷,纳呆,便溏,舌淡苔薄白,脉沉细。

治法:温中补虚,缓急止痛

方药:小建中汤加减。可加*芪、茯苓、人参、白术等助益气健脾之功,加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理气之力。胃癌晚期,体质下降,表现为少气懒言,全身乏力,用补中益气汤;癌性后期,气血两亏用十全大补汤加减。

4.阴血亏虚:胁肋、腹部隐隐作痛,持续不断。劳则加剧,伴咽干口燥,心中烦热,头晕目眩,舌质红,苔少,脉细数。

治法:滋阴养血。

方药:一贯煎加减。方中生地*养血滋阴,补肝益肾,沙参、麦冬、当归、枸杞子益阴养血柔肝,川楝子疏肝理气。胃癌以沙参麦门冬汤为主;食管癌以五汁安中汤为主;肠癌兼有便秘者,用大*甘草汤,以泻热存津。

告患者书:本
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