中国医药教育协会胃肠超声学组分享
秘境追踪，十二指肠降部腺癌
作者：马相国
单位：遵义医科大学第五附属（珠海）医院
简要病史：患者于1月前于我院内分泌科住院期间无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性发作，隐痛，可忍受，无明显腹胀，无恶心呕吐，无肛门停止排气，无发热、无*疸，无转移性右下腹痛，行胃肠超声检查提示：1、肝内胆管扩张2、胆囊扩张3、胃角溃疡（建议必要时胃镜活检）4、十二指肠降部实质性占位，间质瘤？予抑酸护胃治疗，腹痛好转后出院。现为求进一步系统治疗就诊于我科门诊，门诊拟“1十二指肠占位：间质瘤？2.胃溃疡”收住院进一步治疗，病来患者精神一般、睡眠、胃纳差，二便正常，近期体重无明显改变。
既往史:否认“高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”病史。
体格检查:BP/76mmHg，HR90次/分，神清，急性痛苦面容，心肺听诊未见明显异常。腹部软，剑突下压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
T36.2℃，P80次/分，R20次/分，BP/61mmHg，全身皮肤粘膜无*染，全身浅表淋巴结无肿大，腹软，无压痛，无反跳痛，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肾脏区未触及，双侧输尿管点无压痛；移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，未闻及血管杂音。
实验室检查
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肿瘤标志物/p>
超声检查：肝切面形态大小正常，肝实质回声均匀，管道结构显示清晰，门静脉内径正常范围，CDFI：红色入肝血流，血流速度正常范围。胆总管全程扩张，最宽内径约13㎜，肝内胆管轻度扩张，其内未见异常回声。
胆囊切面形态尚正常，大小约×36㎜，壁不厚，内膜光滑，其内未见异常回声。
胰腺形态大小正常，回声均匀，其内未见明显异常，主胰管轻度扩张，宽约3.6mm。
胃服助显剂充盈后扫查：贲门、幽门通畅，于胃角处见胃壁局限性增厚，回声减低，其粘膜面破溃，中央见一大小约3×3mm粘膜凹陷，表面见强回声斑点附着，其周围胃壁层次清晰，该处胃壁蠕动略减弱。余胃和十二指肠球部无殊，十二指肠降部胆总管入口处探及一个大小约12×21mm低回声团块，其内血流较丰富。
超声提示：
1、肝内胆管扩张
2、胆囊扩张
3、胃角溃疡（建议必要时胃镜活检）
4、十二指肠降部实质性占位，间质瘤？建议进一步检查
Figure1胆总管上段及肝内胆管扩张
Figure2胆囊增大
Figure3主胰管扩张
Figure4胆总管全程扩张
Figure5十二指肠降部水平实质性占位
Figure6口服胃肠助显剂后阴式高清探头检查，团块在十二指肠降部腔内。
Figure7团块内可见稀疏的血流信号
Figure8胃角溃疡
Figure9胃角溃疡
增强上腹部CT检查：
十二指肠降段乳突部见一大小约35×20mm团块状高密度影向腔内生长，密度及强化方式与胰腺一致，胆管系统及胰管扩张，肝内胆管扩张。
诊断：十二指肠降段乳突部占位伴胆道系统及胰管扩张，考虑异位胰腺可能
MRCP增强扫描：
胃镜检查：食管：黏膜光滑，扩张好，血管清晰。贲门：开闭好，齿状线清晰。胃底：黏膜光滑，未见溃疡及肿物。胃体：黏膜红白相间，分泌物多、清。胃角：弧形，黏膜充血水肿糜烂。胃窦：小弯侧溃疡，薄白苔覆盖，周边粘膜纠集。余黏膜充血水肿，红白相间，花斑样改变，以红为主。幽门：类圆形，开闭可。球部：球腔变形，前壁可见一大小约0.3X0.5cm溃疡，底覆*白厚苔，周边隆起、充血水肿，无皱襞集中，无出血及血痂。降部：见一肿物突出，大小约2*3cm，表面糜烂，触之易出血。
内镜提示
1、十二指肠乳头肿物
2、复合溃疡（球部A1期、胃角A2期）
3、慢性非萎缩性胃炎
Figure10胃角溃疡
胃镜检查及活检病理
讨论
十二指肠腺癌是一种临床少见的肿瘤，起源于十二指肠粘膜。原发性十二指肠癌发病率极低，约占消化道恶性肿瘤的0.3%-0.5%，而其主要的病理学类型为腺癌，约占十二指肠癌66.6%-88.2%。好发于50-70岁，男性稍多于女性。
本病病因尚不明确，可能与石胆酸等二级胆酸相关，根据大体形态可分为息肉型、溃疡型、环状溃疡型、弥漫浸润型。上腹部痛是十二指肠腺癌最常见的症状，可出现恶心、呕吐、*疸、乏力、贫血、消化道出血梗阻及体重减轻等症状。
本例患者因糖尿病在内分泌科住院进行肝胆超声常规检查时发现胆管扩张从而进一步检查而发现的，病人无明显不适症状，及*疸的临床表现。
影像表现：小肠腺癌病变常较局限，好发于小肠近段，局部管壁僵硬，管腔狭窄，常伴病变周围淋巴结肿大，但体积通常也较小，淋巴结边缘不整，侵蚀周围血管时血管周围脂肪强回声消失,血管被肿块部分或全部包绕。CT、MRI增强及肠壁及系膜淋巴结多点取材穿刺活检可明确诊断！
鉴别诊断：
1.十二指肠间质瘤多无症状，小肠间质瘤常为向腔内、外生长的肿块，体积较大，较大者常伴有出血、坏死或囊性变，实质部分增强后显著强化，多无周围低回声成团肿大淋巴结。
2.小肠淋巴瘤多起源于小肠粘膜固有层，粘膜下层的淋巴组织，多以淋巴丰富的回肠远端发生率最高，超声表现肿瘤少有坏死，增强后中等度强化，腹膜后区及肠系膜多见淋巴结肿大融合等。超声多表四种类型：浸润型、肿块型、肠系膜型、混合型。邻近病灶处可见多个体积较大的低回声淋巴结，融合成团，成串珠样排列。
3.十二指肠腺瘤（Brunner腺瘤）:来自Brunner腺的保护性增生，发生于粘膜下层，大小从数毫米到10余厘米不等，但多小于1厘米，少有恶变，无周边淋巴结肿大改变。超声造影区别不大，都呈高增强；腺瘤较均匀，部分呈树枝样分布；腺癌呈不均匀分布，可见低增强区，部分消退较快。内镜表现结合组织病理学检查较易鉴别十二指肠腺癌与Brunner腺瘤。
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