升结肠癌是指癌变位于升结肠的恶性肿瘤，升结肠属于右半结肠的一部分，左、右半结肠癌由于胚胎起源不同，其临床特征、组织学、分子生物学表现、预后等均有差异，因此专家提出左、右半结肠癌是两种不同的肿瘤。不同的临床研究结果显示，左半结肠癌和右半结肠癌的生存期、预后、对同一药物（如西妥昔单抗、贝伐珠单抗）的响应等均有差异。在结直肠癌中，约有5%的患者初诊时已发生肝转移，约有50%的患者在后续进程中发生肝脏转移，肝转移也是造成结直肠癌患者死亡的主要原因。肝切除是肝转移的唯一治愈手段。因此，对结直肠癌肝转移的治疗成为临床医生亟待解决的问题。为此，广西医院MDT团队为您带来一例升结肠高分化腺癌并肝转移病例分享。
病例详情
基本情况
患者，女，54岁。因“大便性状改变4月余，腹痛月余”于.08.04首次至我院就诊。既往有甲亢病史多年，一直服用甲巯咪唑及甲状腺激素片药物治疗；余个人史、家族史无特殊。
辅助检查
ECOGPS评分1分，疼痛NRS评分4分。身高cm，体重46Kg，体表面积1.43m。神清，全身浅表淋巴结未触及肿大。右颈甲状腺Ⅱ度大。腹部查体未见明显异常。
直肠指检：未触及肿物，指套无血染。
.08.05血常规、肝肾功能、凝血全套无异常。
CEA：0.36ng/ml，CA74：17.67U/ml，余肿瘤标志物正常。
心电图示窦性心律，正常心电图。
.08.04外院肠镜检查：距肛门65cm升结肠处可见全周隆起型肿物管腔狭窄，内镜可通过，肿物表面见坏死，活检4块，质脆易出血，其余所见回盲部各段结肠未见糜烂溃疡及肿物。
.08.06会诊外院肠镜活检病理：（升结肠肿物咬检）管绒毛状腺瘤恶变，癌型为高分化腺癌。
.08.08我院全身CT检查：升结肠环壁增厚，考虑升结肠癌（T3期）可能性大；肝尾叶肿物，考虑转移瘤可能性大。余头、胸、腹部及盆腔未见明显异常。
.08.09我院肝脏MRI：肝尾状叶结节，考虑为转移瘤可能性大。
.08.10我院骨ECT示全身骨骼未见明显异常。
影像学检查
临床诊断
升结肠高分化腺癌并肝转移（cT3NxM1a，ⅣA期）
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第一次MDT讨论
影像科、胃肠外科、肝胆外科、消化肿瘤内科：
1.患者诊断结肠癌明确，结合影像学评估，临床分期为T3N0M1a，可行结肠癌根治术。
.肝脏CT及MR评估为肝尾叶1个占位，大小约.5cm*.8cm，属于寡转移，建议首选手术切除，手术宜分期手术治疗。
3.结肠癌伴同时性肝寡转移，CRS评分1分（同时性肝转移），评估为术后低危复发风险，建议行手术切除原发灶及转移灶后行术后辅助化疗，并完善RAS、BRAF基因检测。
诊疗经过
综合以上专家意见，考虑该患者为无症状可切除的结肠癌同时仅有肝寡转移，低度风险，可能达到NED状态，因此考虑给予分期结肠切除术及转移灶切除+术后辅助化疗。
.08.0在胃肠外科行右半结肠切除术+区域淋巴结清扫术+肠粘连松解术。
术后病理：（结肠肿物）中分化腺癌，部分为粘液腺癌，浸润肠壁全层至浆膜外脂肪组织，可见癌栓形成及少量神经侵犯。两端切缘未见癌。（阑尾及网膜）未见癌。送检肠系膜淋巴结1/6有转移癌。
术后诊断：升结肠中分化腺癌并肝转移（pT3N1aM1a,IVA期）。
.08.0：升结肠肿物切除术。
周期化疗后建议行肝转移瘤切除术，患者不同意手术治疗。
.09.04-.01.14（KRAS/NRAS野生型）CapeOX方案化疗6周期。
.11.5-.1.06医院行肝内病灶陀螺刀放疗。
评价效果：肝脏病灶PR。
影像学检查
诊疗依据
结直肠癌维持治疗研究汇总表：一线治疗3-6个月后获得最大获益，治疗反应为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）或疾病稳定（SD）的mCRC患者，适合采用维持治疗。
卡培他滨单药维持治疗使mCRC患者进一步获益。
.0.05-.0.08卡培他滨维持治疗。
期间定期复查肿瘤标志物CEA、CA74：
肿瘤标志物检查
定期复查肝内病灶稳定，余胸腹盆腔未见明显异常。
影像学检查
.04.07腹部CT示肝左内叶与尾叶交界区近第肝门处稍低密度结节较前明显增大。
影像学检查
第二次MDT讨论
探讨结肠癌复发治疗方案：
胃肠外科：患者为原发灶已切除的结肠癌，目前无梗阻、穿孔、出血等急症，无手术干预指征，患者目前状态仍为寡转移状态，需判断是否可以达到无瘤状态。
放疗科：该患者为一例晚期转移性升结肠癌，肝内转移灶较前进展，可考虑行姑息放疗。
肝胆外科：依据转移性结直肠癌临床治疗路径予以判断，该病例患者评估后为无法达到NED状态，可选择局部姑息射频治疗。
肿瘤内科：该病例患者为升结肠癌并肝转移，已行原发灶切除，肝转移瘤放疗，现肝内转移瘤进展，考虑仅有单个病灶，经肝胆外科评估无法达到NED状态，目前治疗建议肝内转移瘤局部治疗联合化疗及抗血管生存治疗。
综合以上专家意见，考虑该患者肝转移瘤无法手术治疗达到NED状态，因此考虑给予肝转移瘤局部姑息射频治疗+抗血管生存治疗+化疗。
患者不同意该方案治疗，要求出院至外院行射波刀放射治疗。
.04.8医院行肝内病灶射波刀放射治疗。
肝内病灶放射治疗，射波刀放射治疗后疗效评估：SD。
影像学检查
.11.16腹部CT示肝左内叶与尾叶交界区病灶PD。
影像学检查
诊疗依据
指南推荐：一线奥沙利铂+卡培他滨方案治疗失败后可选择FOLFIRI±贝伐珠单抗或西妥昔单抗方案、伊立替康±贝伐珠单抗治疗。
.11.3-.0.06贝伐珠单抗+雷替曲塞（+伊立替康）方案4周期。周期化疗后因出现不良反应，腹泻、CTCAE3级，持续时间1周，停用伊立替康。
三线治疗：
评价效果：肝内病灶SD。
影像学检查
在4周期化疗期间肝功能损伤持续存在。
肝功能损伤ALT：CTCAE3级；AST：CTCAE3级。故停用雷替曲塞。
肝功能检测
.03.07-.1.05贝伐珠单抗+替吉奥治疗。疗效评价：SD。
影像学检查
.1.1患者因十二指肠球部溃疡并出血住院治疗，停用贝伐珠单抗及替吉奥治疗。患者于.09.0去世，OS为4年。
病程回顾
病程回顾
病例小结
1.若该患者在初始治疗期间选择了肝转移瘤切除术，是否可以争取获得NED；病情进展后局部的干预是必要的。
.结肠癌肝转移患者规范的全程管理及动态的病情追踪，及时的MDT讨论，综合治疗使患者生存获益最大化。
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